Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.

Возможные осложнения и ошибки при проведении различных лечебных манипуляций у пострадавших с сочетанной травмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах
Написав Н.И. Оболенцев, Н.П. Довбий, О.В. Кудинова, С.В. Лазарева; г. Харьков   

Осложнения и ошибки при лечении встречаются там, где не соблюдаются классические установки оказания неотложной помощи пострадавшим, начиная с догоспитального этапа.

В широком плане, во всем мире успешно совершенствуются методы реанимации, интенсивной терапии и обезболивания при лечении сочетанной травмы.
При оказании медицинской помощи неспециалистами с целью поддержания жизни, необходимо придерживаться стандартов. В тех случаях, когда нарушается алгоритм действий реаниматора, осложнения и ошибки неизбежны.
Между тем, когда помощь оказывается медицинскими работниками, то в этом случае рекомендуется применять более гибкую тактику, а не жесткие стандарты. Принятые стандарты не должны препятствовать нововведениям.
Известно, что даже правильно проводимые приемы сердечно-легочно-мозговой реанимации (СЛМР) могут привести к различным осложнениям.
Некоторые из осложнений можно считать незначительными (перелом ребер, грудины) по сравнению со смертью, которая была бы неизбежной, если не проводить СЛМР.
Однако, многие другие осложнения создают определенные проблемы. Наиболее распространенные – это запрокидывание головы и попытка проведения ИВЛ с положительным давлением.
При обструкции дыхательных путей или при слишком сильном нагнетании воздуха последний может попасть в желудок и раздуть его. Это приводит к регургитации и аспирации желудочного содержимого, с последующим развитием аспирационного синдрома (синдрома Мендельсона). У больных пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом максимальное запрокидывание головы, особенно в сочетании с поворотом в сторону, может привести к поражению ствола мозга в результате нарушения кровотока в системе вертебробазилярной артерии.
При травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга, запрокидывание головы, поворот головы набок и наклоны головы могут усугубить повреждение спинного мозга и привести к развитию паралича. Поэтому, у этих больных рекомендуется поддержание нейтрального положения с вытяжением по одной линии или только умеренное запрокидывание головы, как одна из трех манипуляций по восстановлению проходимости дыхательных путей.
Регургитация – пассивное затекание желудочного содержимого в ротовую полость. Опасное для жизни осложнение.
Этой проблеме был посвящен международный конгресс в 1996 г.
Следует помнить, что содержимое желудка с рН- 2,5 вызывает тяжелый химический ожог трахео-бронхиального дерева в несколько секунд. Кислота поражает эпителий, возникает отек альвеолокапиллярных мембран. Все это приводит к гиповентиляции и тяжелым вентиляционно-перфузионным нарушениям. В дальнейшем нарастает артериальная гипоксемия, острая дыхательная недостаточность (ОДН), метаболический ацидоз смешанного типа.
Таким образом, патогенетическим механизмом аспирационного пневмонита является воздействие ионов водорода на альвеолокапиллярные мембраны, что неизбежно приводит к нарушению альвеолокапиллярной диффузии, интерстициальному отеку и пневмониту, то есть синдрому Мендельсона, которой необходимо своевременно предупредить.
Клинику синдрома Мендельсона,  к сожалению, знают не все, особенно его ранние признаки и симптомы. В первые секунды больной проявляет беспокойство, появляется кашель, несколько позже астматическая одышка, цианоз. Затем наступает рефлекторная остановка дыхания с выраженной тахикардией. Чаще всего отмечается т.н. «триада» – тахикардия, гипоксия, гипотония. На этом фоне развивается кислотный бронхо-альвеолит, пневмонит. Кроме указанных симптомов и синдромов – наблюдается значительное снижение О2 артериальной крови. Одновременно происходит спадение альвеол, как следствие разрушения сурфактанта,  наблюдается внутриальвеолярный отек, уплотнение интерстиция застой крови в микрососудах.
Таким образом, основным звеном в патогенезе развития ОДН при синдроме Мендельсона является отек легких, как следствие грубого нарушения сурфактантной системы. Параллельно с этим развиваются нарушения вентиляции и перфузии, что углубляет гипоксию с последующим развитием миокардиальной недостаточности. Как мы уже отмечали раньше, аспирация НСl приводит к быстрому образованию вод в легких и отеку.
Следовательно, основным патогенетическим механизмом аспирационной пневмонии является воздействие ионов водорода на альвеолокапиллярные мембраны, с денатурацией белка, в результате чего возникает повышенная проницаемость во всей системе микроциркуляции.
В таких ситуациях обычно диагностируется шунт венозной крови с артериальной гипоксемией, не поддающейся коррекции с помощью ингаляции кислорода, то есть, проявляется типичный синдром Мендельсона с последующим развитием полиорганной недостаточности, как результат воспалительного процесса, который и следует считать пусковым механизме формирующим эту патологию.
Поэтому, врач обязан знать существующие методы профилактики синдром Мендельсона и предпринимать усилия для понижения риска аспирации. Необходимо своевременно проводить декомпрессию желудка введением желудочного зонда, при возможности и показаниях применить циметидин. Суточная доза 1,0 peros; 0,5 в/в (200мг).
Это проводится независимо от других видов лечения. При этом необходимо выделить декомпрессию желудка во время реанимации.
Последняя рассматривается как экстренная лечебная мера, особенно при остром расширении желудка. В обязательном порядке она должна проводится у больных, находящихся в бессознательном состоянии.
Для этой цели должен использоваться «толстый» желудочный зонд, находящийся в укладке. Дуоденальные зонды используются только для длительной интубации. Необходимо контролировать правильное положение толстого желудочного зонда путем введения небольшого количества воздуха и прослушивания желудка.
Из наиболее частых осложнений при декомпрессии желудка наблюдаются травмы слизистой, кровотечения, перфорации пищевода и др. поэтому, техника введения зонда должна быть мягкой и щадящей.
При интубации трахеи не всегда применяется прием Селлика (надавливание на персневидный хрящ).
Не учитываются и такие предрасполагающие к аспирации и регургитации факторы как:
- отсутствие сознания;
- повышение внутрибрюшного давления (особенно у беременных);
- органический стеноз выходного отдела желудка;
- ОКН, перитонит и т. д.
При лечении синдрома Мендельсона нередко наблюдаются осложнения, которые связаны прежде всего с просчетами и недостаточным вниманием  к состоянию проходимости верхних дыхательных путей. К ним относятся:
- недооценка метода осмотра верхних дыхательных путей;
- отсутствие тщательного осмотра ротоглоточного пространства и его туалет;
- запоздалая интубация трахеи;
- не проводится по показаниям коникотомия, трахеостомия, не используются иглы Дюфо при пневмотораксе;
- не применяется кислородотерапия с ПДКВ;
- часто вводятся малые дозы кортикостероидов (до 200 мг). При таких дозах добиться стабилизации лизосомных мембран проблематично.
Ошибочным так же является нагнетание большого количества воздуха у маленьких детей и новорожденных или у больных с заболеванием легких, так как существует опасность разрыва легких с развитием напряженного пневмоторакса.
Длительные попытки интубации трахеи в условиях работы врачей скорой медицинской помощи, могут привести к асфиксии и остановке сердца.
Несмотря на необходимость и безопасность интубации трахеи при остановке сердца, попытка интубации трахеи у больного с самостоятельным дыханием и сохраненными рефлексами может усугубить опасные для жизни нарушения сердечного ритма, и повысить также внутричерепное давление, даже если эта попытка не повлекла за собой развития гипоксемии. Таким образом, интубацию трахеи следует выполнять, четко взвешивая ее риск.
Наружный массаж сердца, даже если он проведен правильно, может стать причиной отрыва хрящей или множественного перелома ребер, особенно у больных пожилого возраста. Такое осложнение нельзя рассматривать как тяжелое. Однако, если в результате этого грудная клетка становится «болтающейся», это осложняет реанимацию и возникает необходимость в длительной управляемой вентиляции в послеоперационном периоде.
Если при массаже сердца давление на грудину происходит высоко, это может вызвать перелом грудины или регургитацию, с тяжелыми последствиями для пострадавшего.
При низкой компрессии грудины возможен разрыв печени. При сдавлении грудной клетки сбоку можно сломать ребра, в результате чего неизбежно возникает пневмоторакс или гемопневмоторакс, ушиб легкого, смещение средостения и его флотация.
Сдавление грудины нередко вызывает кровоизлияния, некрозы в миокарде, иногда травмы органов желудочно-кишечного тракта.
Одной из неприятных ошибок при оказании первой медицинской помощи является - неправильное наложение резинового или матерчатого жгута для остановки кровотечения из верхних или нижних конечностей. Здоровый мужчина способен затянуть это «медицинское» средство так, что оно сдавит ногу и нанесет травму нерву и сосудам конечности. Необходимо пережимать «дозированно» до визуальной остановки кровотечения и не более. При этом жгут нужно ослаблять каждые 45 минут, чтобы потом снова затянуть.
Венозные доступы:
Катетеризация центральной вены подключичным доступом вынуждает анестезиолога прервать выполнение массажа сердца и может стать причиной пневмоторакса, гемоторакса и медиастинальной инфузии.
Поэтому эту процедуру должен выполнять только высококлассный подготовленный специалист.
В связи с изложенным, следует учитывать следующие моменты:
1. Ошибочным считается прерывание ИВЛ и массажа сердца более чем 7-10 секунд, за исключением когда требуется интубация трахеи. Эти действия не должны занимать более 60 секунд.
Приводит к серьезным осложнениям и попытка катетеризации подключичной или внутренней яремной вены во время СЛМР на этапах А, Б, С.
На этом этапе эта операция противопоказана из-за опасности развития пневмоторакса и других осложнений. Более того, эти мероприятия могут потребовать прекращения СЛМР на этапе, когда в первую очередь необходимо обеспечить вентиляцию, оксигенацию, массаж сердца и дефибрилляцию.
Не рекомендуется внутритрахеальное введение только гидрокарбоната натрия из-за опасности поражения слизистой оболочки бронхов и альвеол.
Введение лекарственных средств в трахею рекомендуется в тех случаях, когда их невозможно ввести внутривенно. Медикаментозные средства, введенные в трахею быстро всасываются через альвеолы, особенно если инъекцию препарата производят через аспирационный катетер, введенный через интубационную трубку. Адреналин, лидокаин, атропин не оказывают вредного действия на ткань легкого.
Препараты можно безопасно вводить через трахеальную трубку, используя 1-2 кратную внутривенную дозу, разведенную в 10 мл стерильной воды.
Внутрисердечный путь введения лекарственных средств нередко приводит к серьезным осложнениям.
Внутрисердечное введение медикаментозных средств не рекомендуется использовать во время закрытого массажа сердца, так как это может привести к пневмотораксу, повреждению коронарных сосудов и длительному прекращению массажа сердца.
Случайное введение препаратов в сердечную мышцу (что наблюдается чаще), а не в полость сердца приводит к стойкому нарушению сердечного ритма. Вводить адреналин внутрисердечно следует только в том редком случае, когда вены недоступны, а трахеальная трубка не установлена.
Гидрокарбонат натрия ни в коем случае не должен вводится внутрь сердца!!! Лучшим венозным доступом считается использование в первую очередь вены локтевой ямки, т.к. через них можно ввести длинный катетер в центральную вену. Катетеризация внутренней яремной вены или подключичной требует прерывания СЛМР, а при переливании в вены рук и ног быстрее развиваются тромбозы и замедляется поступление лекарственных средств в сердце.
Возмещать ОЦК предпочтительнее через катетер № 16 или катетер большего размера. Веносекция обычно быстрее и легче выполняется в области лодыжки (Y saphena), чем кисти и локтевой вены; осложнений практически не наблюдается.
В экстренных ситуациях, когда много пострадавших и отсутствует возможность веносекции и пункции подключичной вены, а время не терпит, можно использовать венозное русло трубчатых костей (голени, крыло подвздошной кости, пяточную кость). Это самый простой и безопасный метод: шприцем с иглой Дюфо прокалывается кортикальный слой кости до губчатой костной ткани. Внутрикостное нагнетание производится под давлением.
Ранняя дефибрилляция
Фибрилляция желудочков – это хаотическая электрическая активность миокарда (А.Р. Эйткенхед, Г. Смит, 1999).
При остановке сердца, немедленно применяется прекардиальный удар. После чего экстренная т.н. ранняя дефибрилляция.
Если первые три разряда дефибриллятора наносятся один за другим быстро, то в дальнейшем эта первичная последовательность дефибрилляции не должна прерываться при одновременном проведении мероприятий квалифицированной реанимационной помощи.
Первый разряд в 3.000 V достаточен в ситуациях наиболее благоприятных в отношении восстановления кровообращения и дыхания.
Первый разряд снижает импеданс грудной клетки, повышая тем самым количество энергии, достигающее сердца при втором разряде в 3.000-3.500 V. После 2-х разрядов предпринимается попытка дефибрилляции на максимально возможном уровне 5.000 вольт.
Реанимацию следует продолжать при интубации трахеи и вентиляции легких 100% кислородом. В дальнейшем реанимация проводится по общепринятой методике.