Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

О, сколько их на полях!
Но каждый цветет по-своему -
В этом высший подвиг цветка.

Состояние проблемы «политравма» в отечественной литературе
Написав И.З. Яковцов, С.В. Рынденко, С.Н. Бондаренко, В.Д. Шищук, А.Г. Истомин; г. Харьков   

Анализ литературы последнего десятилетия показал значительный рост интереса врачей различных специальностей к проблеме «политравма» во всех ее аспектах. Более того, оказание помощи пострадавшим при политравме стало основным обсуждаемым вопросом на XIII съезде ортопедов-травматологов Украины

, проходившем в г. Донецке в 2001 г., конференции по политравме, организованной в г. Киеве в 2002 г., а также заняла заметное место на проводимом в г. Гомеле VII съезде ортопедов-травматологов Республики Беларусь.
Существенный рост количества дорожно-транспортных происшествий, производственного травматизма, международного терроризма, которые являются основными причинами политравмы, привели к тому, что, по данным ВОЗ, в структуре причин смертности населения травмы занимают 3 место, а среди лиц молодого возраста (до 40 лет) - первое [10].
Высокий процент смертности при политравме как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационаров (от 7% до 70 %), а также неудовлетво¬рительные функциональные исходы лечения – инвалидность достигает 12% – 50% [6, 4, 20], с одной стороны, а также возросшие возможности медицины с другой стороны, являются теми основными причинами, которые заставляют врачей различных специальностей уделять особое внимание проблеме политравмы. Более того, осознание этой проблемы на государственном уровне привело к созданию специализированных центров травмы и отделений политравмы в большинстве областных центров. Концентрация пострадавших в специализированных центрах способствовала накоплению опыта в лечении пострадавших с множественными, и сочетанными повреждениями, что позволило заметно улучшить исходы больных с политравмой. Проблема политравмы из чисто теоретической перешла в практическую плоскость – кто должен оказывать помощь при политравме, где ее оказывать и как.
Обзор литературы по вопросам политравмы показал, что практически по всем вопросам нет единого мнения среди специалистов в настоящее время. Среди основных вопросов, вызывающих острые дискуссии как на страницах медицинской печати, так и на различных форумах, можно выделить следующие:
- проблема терминологии;
- организация медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе;
- комплексное лечение пострадавших в условиях специализированных стационаров.
Дискуссия о понятии «Политравма» была начата еще в 1975 году на III Всесоюзном съезде ортопедов-травматологов. Были сформулированы понятия множественной, сочетанной и комбинированной травмы, которые являются составляющей понятия политравмы и с успехом используются и в настоящее время. Последние несколько лет появились два новых термина - полисистем¬ные и полиорганные повреждения, которые по своей сути являются синонима¬ми сочетанной и множественной травмы. Не претендуя на академичность, суть понятия «политравма» наиболее удачно реализована в определении, данном Ю.П. Шапошниковым в 1990 году «наличие двух или более зон повреждений в одной или нескольких анатомических областях, когда одно из повреждений или сочетание их представляют опасность для жизни пострадавшего...».
Оказание помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, по имеющимся публикациям, к сожалению, оставляет желать лучшего. Высокий процент смертности на месте травмы – 14 % против 1,4 % в странах Европы [17] связан как с технических несовершенством транспортных средств, дорог, так и низкой квалификацией врачей скорой помощи по проблеме политравмы [2]. Ахиллесовой пятой в работе бригад скорой помощи является недооценка тяжести состояния пострадавшего на месте происшествия и связанный с этим неадекватный объем медицинской помощи [2, 12].
Учитывая тот факт, что на месте травмы имеются существенные объективные трудности в диагностике тяжелых повреждений внутренних органов и скелета, интересным является опыт работы Харьковской службы скорой медицинской помощи. Госпитали¬зация в отделение политравмы проводится с учетом механизма травмы (ДТП, кататравма, травма, полученная в результате хулиганских действий), при кото¬рых возможны множественные и сочетанные повреждения [19]. В этой ситуации специализированное отделение работает не только как лечебный центр, но и как сортировочно-диагностический. С целью улучшения оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе целесообразным следует считать предложение о подготовке всех участников дорожного движения, а также персонала служб, участвующих в ликвидации последствий катастрофа по оказанию первой медицинской помощи при политравме [7], поскольку до 10% пострадавших госпитализируется в специализированные стационары без участия скорой помощи.
Наибольшее число спорных вопросов остается по проблеме оказания медицинской помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой на госпитальном этапе,
До настоящего времени существует два мнения о том, куда госпитализировать пострадавшего. Первое – в специализированное отделение по ведущему виду повреждения, второе – в отделение политравмы, где имеются возможности по оказанию помощи пострадавшим с любыми видами повреждений – ЧМТ, торакоабдоминальная травма, скелетная травма [19].
Пострадавшие с политравмой, особенно в тяжелом бессознательном состоянии, представляют серьезные трудности в диагностическом плане даже в условиях высокоспециализированных стационаров. Даже на госпитальном этапе количество не диагностированных повреждений достигает 12%. Клинико-рентгенологическое обследование не всегда позволяет выявить весь набор имеющихся повреждений. Использование современных методов диагностики – ЯМР-томография, рентгеновская томография, лапароскопия, УЗИ-диагностика, цистоскопия не всегда выполнимы в виду тяжести состояния больного и дефицита времени, отпущенного на диагностические мероприятия. В связи с чем использование простых методов инструментальной диагностики – пункция плевральной полости, лапароцентез, цистография, а также выполнение диагностической краниотомии, представляется рациональным.
Особый накал страстей вызывает дискуссия о необходимости и объеме оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой. Нет серьезных расхождений в лечении пострадавших с сочетанной травмой, которые требуют неотложного оперативного вмешательства по жизненным показаниям (при внутреннем и наружном кровотечении, повреждении полых и паренхиматозных органов, объемных повреждениях головного мозга) [4]. Диаметрально противо¬положные мнения о необходимости оперативного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата. И если большинство авторов сходятся во мнении, что консервативное лечение переломов в условиях множественной и сочетанной травмы не только приводит к большому числу неудовлетворительных функциональных результатов, но и осложняет течение посттравматического периода [1, 5, 20], то вопрос о том, когда выполнять стабилизацию переломов остается открытым. Продолжается дискуссия и о методах фиксации переломов у больных с политравмой.
Не отрицая необходимость стабилизации переломов в период так назы¬ваемого «золотого часа шока» [1], большинство авторов говорит, тем не менее, об отсроченном характере остеосинтеза, проводимого после стабилизации состояния пострадавшего, причем рекомендуемые сроки оперативного пособия существенно разнятся; от 6-12 часов до 2-3 недель [1, 4, 5, 6]. Имеется мнение и о том, что стабилизация переломов, особенно, крупных сегментов, должна выполнятся в ургентном порядке, как один из элементов в комплексе реанимационных мероприятий [13]. Причем проведенный в ургентном порядке остеосинтез не всегда носит окончательный характер, и, после выхода пострадав¬шего из тяжелого состояния, может быть проведена смена метода лечения [5].
Основными требованиями, предъявляемыми к остеосинтезу в условиях множественной и сочетанной травмы, являются малотравматичность, быстрота выполнения, надежная фиксация. С этой точки зрения практически всеми авторами отдается предпочтение внеочаговым методам фиксации различными аппаратами на основе стержней, спиц или комбинированное использование спицестержневых аппаратов [8, 9, 17, 20].
Применение аппаратов внеочаговой фиксации не требует идеальной репозиции перелома непосредственно после травмы, а, обеспечивая надежную стабилизацию, позволяет в посттравматическом периоде произвести довправление перелома или смену метода лечения [5, 13]. Авторы, отдающие предпочте¬ние погружному остеосинтезу, в большинстве случаев, выполняют его после ликвидации угрожающих жизни состояний в срок до 12 суток после травмы [12]. В целом анализ публикаций по вопросу лечения повреждений опорно-двигательного аппарата говорит не столько о принципиальных разногласиях по выбору метода лечения и сроках его выполнения, а о различных возможностях отделений в которых оказывается помощь пострадавшим с политравмой.
Существенное место в потоке публикаций за последние несколько лет занимают вопросы статистической характеристики политравмы, методы бальной оценки тяжести травмы, а так же вопросы прогнозирования исходов множественной и сочетанной травмы [10, 16]. Учитывая накопленный нами опыт в лечении пострадавших с тяжелой механической травмой, считаем, что оптимизация лечебных мероприятий для каждого конкретного пострадавшего с использованием компьютерных технологии может дать значительный прогресс в улучшении результатов лечения.
Проведенный анализ литературы по проблеме «политравма» указывает на большой интерес врачей многих специальностей к данной проблеме. Ее актуальность не вызывает сомнений. Существенный прогресс в лечении пострадавших с множественной и сочетанной травмой, достигнутый за последнее десятилетие, привел к появлению новых вопрос по данной проблеме, решение которых является одной из основных задач медицины XXI столетия.

Литература
1. Анкин Н.Л. Оперативное лечение переломов длинных костей у больного с политравмой // Клінічна хірургія. - 1998. - №17. - С.41-44.
2. Алексеенко В.Е., Анищук В.П., Жеребкин В.В. и др. Проблемы оказания помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой на догоспитальном этапе // Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць. Вип. II. - Київ, 2002. - С. 117-122.
3. Ивченко В.К., Родичкин В.А., Мироненко О.Н., и др. Опыт лечения сочетанных повреждений грудной клетки и опорно-двигательного аппарата в условиях промышленного региона // Збірник наукових праць з'їзду ортопедів-травматологів України 12-14 вересня 2001, Донецьк. - С.31-33.
4. Костюк А.Н., Гайко Г.В., Крись-Пугач А.П. и др. Тактика лікування потерпілих з переломами довгих кісток при поєднаній травмі та множинних переломах з використанням "Поліфункціональних стержневих зовнішніх фіксаторів" // Збірник наукових праць з'їзду ортопедів-травматологів України 12-14 вересня 2001, Донецьк.-С.25-28.
5. Климовицкий В.Г., Калинкин О.Г., Гридасова Е.И. и др. Пути повышения эффективности лечения больных с тяжелой механической травмой // Збірник наукових праць XIII з'їзду ортопедів-травматологів України 12-14 вересня 2001, Донецьк. - С. 15-18.
6. Кондрашов А.Н., Лоскутов А.Е., Жердев И. И и др. Остеосинтез при множе-ственных и сочетанных повреждениях // Збірник наукових праць з'їзду орто¬педів-травматологів України 12-14 вересня 2001, Донецьк, 2001. -С. 19-21.
7. Корж М.О., Танькут В.О., Сгупенко В.В. Стратегічні напрямки профілак¬тики дорожно-транспортного травматизму в Україні // Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць. Вип. II. — Київ, 2002. - С.53—57.
8. Кривенко С.Н. К вопросу о лечении больных с множественными диафизарными переломами длинных костей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - № 1. - С.67-68.
9. Костюк А.М. Лечение переломов длинных костей стержневыми аппаратами автора. Автореферат дис.... к. мед.н.: - М., 1990 - С. 12-14.
10. Мухля А.М. Состояние дорожно-транспортного травматизма в Беларуси и организация помощи пострадавшим // Материалы VII съезда травматологов ортопедов Республики Беларусь. - Минск, 2002. - С. 17-20.
11. Малыш И.Р., Налапко Ю.И. Алгоритмы и стандарты диагностики неотложной медицинской помощи пострадавшим с механической травмой на догоспитальном этапе // «Экстремальная медицина». Материалы межобластной научно-практической конференции анестезиологов. - Луганск: «Элтон-2», 1999. - С.5-15.
12. Рынденко С.В. Внеочаговая стержневая фиксация как метод лечебно-транспортной иммобилизации в лечении переломов голени в условиях политравмы // Збірник наукових праць XIII з’їзду ортопедів-травматологів України. - Донецьк, 2001. - С.84-85.
13. Соколов В.А., Клопов Л.В. Клинико-статистическая классификация сочетанных и множественных травм с элементами прогнозирования // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1990. - №7. - С.54-57.
14. Фадеев Г.И., Кандзюба А.И., Саранча С.Д. Черескостный остеосинтез стержневыми аппаратами при переломах костей и их последствиях // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1993. - № 3. - С.50-53.
15. Феськов А.Э., Никонов В.В. Практическое значение прогнозирования при политравме // Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. Випуск 11, Київ, 2002. - С.93-98.
16. Хвисюк Н.И., В.Г. Рынденко, А.Е. Зайцев, В.В. Бойко. Организационные аспекты оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами повреждениями // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь. - Гомель, 2002. - С.26-27.
17. Хвисюк Н.И., Рынденко В.Г., Зайцев А.Б., Бойко В.В. Состояние оказания помощи пострадавшим с политравмой (Проблемы, вопросы и перспективы развития) // Збірник наукових праць XIII з’їзду ортопедів-травматологів України. -Донецьк, 2001.-С.12-14.
18. Хвисюк Н.И., Рынденко В.Г., Бойко В.В., Зайцев А.Е. Некоторые аспекты оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными пов¬реждениями // Проблеми військової охорони здоров'я. Випуск 11.- Київ, 2002.-С.99-104.
19. Чемирис А.И., Нерянов Ю.М, Корников Д.Г, и др. Опыт организации помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой в условиях крупного промышленного региона // Збірник наукових праць XIII 3'їзду ортопедів-травматологів України. -Донецьк, 2001. - С. 38-39.