Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Неотложная помощь при нестабильных повреждениях таза
Написав Д.Д. Битчук, А.Г. Истомин, С.И. Ковалев, Н.Г. Гасанов, Дм.Д. Битчук, С.В. Рынденко, А.О. Олейник, А.В. Татарников; г. Харьков   

Нестабильные повреждения таза характеризуются развитием травматического шока и нередко сочетаются с травмами других сегментов опорно-двигательной системы, органов брюшной полости, грудной клетки и черепа

 [2,4]. Вместе с тем целый ряд важных аспектов этой сложной и актуальной проблемы остаются дискутабельными: нет единого мнения по поводу концепции лечебно-диагностических мероприятий на этапе оказания неотложной помощи, неоднозначно отношение к внешней и внутренней фиксации фрагментов таза при различных видах нестабильности [5,7].
Цель проведенного нами исследования – изучить результаты диагностики и лечения нестабильных повреждений таза на основе разработки и внедрения биомеханически обоснованной концепции комбинированного остеосинтеза на этапе оказания неотложной помощи.
В работе проанализированы результаты наблюдения 873 пациентов со стабильными, ротацинно нестабильными и вертикально-ротационно нестабильными травмами таза, находившихся на стационарном лечении в больнице скорой помощи, в клиниках кафедры травматологиии и ортопедии Харьковского государственного медицинского университета и травматологическом отделении МСЧ № 8 г. Харькова за период с 1985 по 2000 годы. Основными причинами травм у анализируемых больных были доржно-транспортные происшествия – 489 случаев (56 %), падения с высоты – 237 (34 %) и производственные травмы – 105 (12 %).
Пациенты были разделены на две группы по хронологическому признаку. В первую из них вошли пострадавшие с травмами таза, находившиеся на стационарном лечении в вышеперечисленных клиниках в период с 1985 по 1992 годы, а во вторую – пациенты с аналогичной патологие, лечившиеся в тех же медицинских учреждениях в 1993 – 2000 годах. Основные демографические показатели анализируемых групп близки по основным показателям. В первую группу вошли 394 пациента, среди которых изолированные травмы были у 122 (30,9 %) случаев, множественные – у 105 (26,6%), сочетанные – у 166 (42,9%) и комбинированные – у 3 (0,76%). Вторую группу составили 469 пациентов, из которых у 141 (30%) имели изолированные травмы, 149 (31,7%) – множественные, 177 (37, 7 %) – сочетанные и 5 (1,1%) – комбинированные.
 Анализ распределения пациентов анализируемых групп по признаку характера полученных травм позволяет проследить тенденцию к увеличению общего числа повреждениий таза главным образом за счет сочетанных и множественных травм, что предполагает существенный удельный вес тяжких дезинтегрирующих повреждений таза. Такая тенденция требует изменения концепции оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами таза, поскольку традиционные подходы к диагностике и лечению этого контингента пациентов не всегда обеспечивают возможность достижения благоприятного исхода.
В момент поступления в стационар у 330 (84%) пациентов первой, и у 408 (87%) второй группы отмечался травматический шок. Тяжесть течения острого периода травматической болезни у таких больных, обусловливает необходимость одновременного проведения многочисленных срочных диагностических и лечебных мероприятий в максимально сжатые сроки, что вынуждает четко регламентировать схему оказания неотложной помощи.
При выборе тактики лечения повреждений таза мы придерживались рекомендаций группы АО [1, 6], учитывающих патомеханические особенности типичных повреждений тазового кольца, их локализацию, степень повреждения связок, характер нарушения стабильности пояса нижних конечностей. При переломах группы А (стабильные переломы с минимальным смещением) у большинства больных применялся функциональный метод лечения. Исключение составили больные с краевыми переломами подвздошных костей, у которых характер смещения фрагментов потребовал выполнения открытой репозиции и металлоостеосинтеза.
Проведенные нами рентгенометрические и ЯМР-томографические исследования у больных с ротационно-нестабильными повреждениями таза (группа В) позволили выявить два типа смещений ушковидных поверхностей. Для пациентов, получивших травму таза в результате передне-задней компрессии было характерно расширение передних отделов крестцово-подвздошных суставов, сопровождающееся разрывом вентральных и межкостных крестцово-подвздошных связок. Такой тип повреждений таза мы назвали экстраротационным, поскольку механизм действия травмирующей силы соответствовал наружной ротации тазовой кости.
На первом этапе лечения таким больным, как правило, применяется внеочаговая фиксация стержневым аппаратом упрощенной комплектации, а после выведения из шока монтируется тазовый ортез (а.с. № 914047). Последний состоит из 2 пелотов, прикрепленных к металлическим каркасам, дорсальной перемычки и стяжки с резьбой [3]. Конструкция ортеза позволяет достаточно жестко фиксировать тазовое кольцо, обеспечивая равномерное перераспределение нагрузки от подвздошного гребня до большого вертела. В ряде случаев больным второй группы применялись ортезы из термопластического полимера, осуществляющего распределенную компрессии на гребни подвздошных костей и большие вертела.
Действие боковой компрессии таза вызывает разрушение передних отделов ушковидных поверхностей и повреждения дорсальных крестцово-подвздошных связок. Но эти повреждения на ЯМР-томограммах выглядели, не как разрыв, а как отек задних порций волокон связок. Вентральные крестцово-подвздошные связки при этом не страдают, но свою функцию в стабилизации таза утрачивают, поскольку нарушаются соотношения мест их прикрепления.
Такой тип повреждений ПНК мы назвали интраротационным, поскольку механизм действия травмирующей силы соответствует внутренней ротации тазовой кости.
Традиционными способами лечения ротационно-нестабильных переломов таза считаются ортопедические гамачки или ортезы, т.е. приспособления, обеспечивающие сдавления таза с боков. Но такой подход с биомеханической точки зрения оправдан только для лечения экстраротационных повреждений, поскольку позволяет сблизить фрагменты и удержать таз во вправленном состоянии. Применение же такой тактики для лечения больных с интраротационными повреждениями чревато усугублением деформации передних отделов ушковидных поверхностей и дальнейшим повреждением дорсальных крестцово-подвздошных связок. Для лечения больных с интраротационными повреждениями нами разработан и внедрен способ комбинированного остеосинтеза таза, заключающийся во внеочаговой фиксации таза стержневым аппаратом с вправляющим шарниром и чрезсуставном соединении ушковидных поверхностей компрессирующими спонгиозными винтами.
Наибольшую сложность представляет собой лечение больных, имеющих ротационную и вертикальную нестабильность таза (тип С). Такие повреждения отличаются тотальным или субтотальным разрушением связочного аппарата крестцово-подвздошных суставов, включая крестцово-остистую и крестцово-бугорную связки. По нашему мнению, применение внешней фиксации в подобных ситуациях не может обеспечить стабильной фиксации фрагментов тазового кольца и должно использоваться только на этапе проведения противошоковых мероприятий. На втором этапе лечения мы прибегали к погружному или комбинированному остеосинтезу таза, считая первоочередной задачей стабилизацию тазового кольца в зоне крестцово - подвздошных суставов.
Успех сохранения статико-динамической функции пояса нижних конечностей при чрезвертлужных переломо-вывихах таза в значительной степени зависит от восстановления конгруэнтности суставной поверхности вертлужной впадины, поэтому репозиция фрагментов подвздошной кости должна проводится таким больным с особой тщательностью.
Внеочаговый остеосинтез таза стержневым аппаратом упрощенной комплектации, предусматривающим введение в крылья подвздошных костей стержней специальной конструкции, связанных между собой горизонтальной штангой, применен у 116 (29,4%) больных первой группы и у 151 (32,1 %) больного второй группы.
Аппарат внешней фиксации, обеспечивающий одномоментную репозицию фрагментов крестцово-подвздошных суставов и восстановление таким образом внутреннего объема таза при помощи специального шарнирного узла, применен нами у 58 (14,7 %) больных первой и у 114 (24,3%) больных второй группы.
У 36 (7,6%) больных второй группы с субтотальным повреждением связок крестцово-подвздошных суставов и подвывихом тазовой кости типа мы использовали введенные в крылья подвздошных костей стержни как рычаги при репозиции костей таза с последующим монтажом аппарата внешней фиксации, несущие штанги которого расположены в форме треугольника. Такая конфигурация аппарата обеспечила достаточную стабильность таза и сохранение его внутреннего объема при минимальном количестве опорных стержней.
У 28 (5,9%) больных второй группы с вертикально нестабильными повреждениями типа С3 применение внеочагового остеосинтеза таза оказалось малоэффективным, что заставило нас прибегнуть к комбинированному остеосинтезу, объединяющему преимущества внеочаговой фиксации стержневым аппаратом и погружного остеосинтеза.
Исходя из того, что открытое вмешательство на костях таза на фоне забрюшинной гематомы нежелательно, мы предпочли выполнить комбинированный остеосинтез в два этапа. Как противошоковое мероприятие был выполнен внеочаговый остеосинтез таза стержневым аппаратом, который позволил уменьшить внутренний объем таза и снизить интенсивность забрюшинного кровотечения. После стабилизации состояния больного был производен второй этап – устранение остаточного смещения ушковидных поверхностей и погружной остеосинтез (15 больных) или артродез крестцово-подвздошного сустава (13 больных).
Нагноения мягких тканей в месте введения стержней в подвздошные гребни, отмечавшиеся у 26 (6,5 %) больных основной и 19 (4 %) пациентов второй группы были купированы общепринятыми консервативными методами.
Применение во второй группе больных биомеханически обоснованного комбинированного остеосинтеза таза в комплексе с адекватной диагностикой и лечением сопутствующих травм позволило добиться снижения летальности с 37,2 % до 36,8 %.
Выводы.
Результаты лечения больных с нестабильными травмами таза зависят от множества факторов, среди которых определяющее значение имеют сила травмирующего агента и патомеханические особенности повреждения, наличие и доминирование повреждений жизненно важных органов, тяжесть травматического шока и величина кровопотери, своевременность и объем помощи на всех этапах лечения. Предлагаемая концепция этапного применения различных методов фиксации таза позволяет соблюсти несколько важных, но противоречивых принципов лечения больных с тяжелой политравмой.
Применение внеочагового остеосинтеза таза аппаратами внешней фиксации упрощенной комплектации позволило оптимизировать проведение противошоковых мероприятий в острый период травматической болезни, добиться ранней стабилизации фрагментов с сохранением постоянства внутреннего объема тазовой полости.
Дифференцированное применение ортезов и различных вариантов стержневых аппаратов высокоэффективно при ротационно нестабильных повреждениях. В случаях выявления вертикально-ротационной нестабильности таза методом выбора является комбинированный остеосинтез, который у больных с тяжелым или осложненным течением травматической болезни должен выполняться в два этапа.

Литература
1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практика остеосинтеза и эндопротезирования. Киев, 1994. С. 150 – 186.
2. Битчук Д.Д., Истомин А.Г., Ковалев С.И., Пронин В.А., Гасанов Н.Г, Ситенко Т.А. Лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях крестцово-подвздошных суставов, сопровождающихся забрюшинной гематомой // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крымского гос. мед. универ. им. С.И.Георгиевского. – 1999. – Т.135, Ч.2. – С.164-165
3. Ковалев С.И. Ортопедическое лечение больных с повреждениями таза: Автореф дис. … канд. мед. наук. – Х., 1982. – 12 с.
4. Корж А.А., Кулиш Н.И. О повреждениях и заболеваниях таза и их лечении // Материалы пленума Научного общества ортопедов-травматологов Украины. –Херсон, 1993. -С.3-8.
5. Лобанов Г.В. Позаосередковий остеосинтез пошкоджень заднього відділу тазового кільця // Дванадцятий з’їзд травматологів-ортопедів України: Матеріали.-Київ, 1996.-С.53 - 54.
6. Muller M., Allgover M., Schneiderl R., Willenegger H. Manual of internal Fixation. Springer – Verlag, 1990. – 750 p.
7. 7.Tile M. Pelvic ring fractures : should they be fixed?//J. Bone Jt. Surg.-1988.-N1.-P.188-196.