Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Роль стержневых аппаратов в лечении больных пожилого и старческого возраста при переломах вертельной области
Написав В.В. Суховецкий, Д.Д. Битчук, М.Ф. Хименко, Л.В.Гагайзель, М.А.Гаркуша; г. Харьков   

Трудности лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами вертельной области общеизвестны и обусловлены тем, что у 92% из них имеется выраженная соматическая патология, которая после травмы неизбежно прогрессирует и часто приводит к неблагоприятным исходам независимо от выбранного травматологического пособия.

 

Консервативные методы лечения дают от 15,8 до 17,1% летальных исходов из-за быстрого прогрессирования сопутствующих заболеваний и развития специфических осложнений вследствие неподвижности больных. Открытые оперативные вмешательства (металлоостеосинтез) часто невозможны из-за травматичности самого оперативного вмешательства и высокой степени риска развития послеоперационных осложнений, обусловливающих их суб- и послеоперационную летальность от 16,6 до 30% .

Более перспективным методом лечения больных пожилого и старческого возраста с вертельными переломами является закрытый чрескожный остеосинтез стержневыми конструкциями. По общепринятой технологии фиксация перелома осуществляется путем введения 2-3 спонгиозных базовых стержней через линию перелома в субхондральную часть головки. С целью повышения прочности фиксации дополнительно вводят от 1 до 3 кортикальных стержней дистальнее перелома в диафиз бедренной кости с латеральной поверхности. Базовые и дополнительные стержни соединяют между собой наружными узлами по линейному типу, что обеспечивает одноплоскостную фиксацию перелома.

Экспериментальные исследования степени прочности остеосинтеза свидетельствуют о достаточно высоких фиксационных свойствах таких одноплоскостных методик, но в процессе лечения у ряда больных отмечали расшатывание и миграцию базовых стержней, что приводило к снижению прочности фиксации. Это может быть обусловлено несколькими причинами:

-       остеопоротическими возрастными изменениями проксимального отдела бедренной кости;

-       конструктивными недостатками стержней, не обеспечивающими максимально возможную жесткость контакта их с костной тканью;

-       процессами резорбции костной ткани вокруг стержней;

-       расположением всех стержней во фронтальной плоскости (одноплоскостная фиксация), что с учетом выше перечисленных факторов и особенностями биомеханики нижней конечности составляют тенденцию к их расшатыванию и миграции.

Материал и методы.

Преследуя цель повышения прочности фиксации переломов вертельной области путем предотвращения расшатывания и миграции стержней мы изучили анатомо-структурные особенности проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста. Исследования были проведены на кафедре нормальной анатомии ХГМУ. Забирался проксимальный отдел бедренной кости у лиц соответствующего возраста умерших от соматической патологии с последующим распилом его во фронтальной плоскости (18 исследований). Визуально и метрически определяли характер плотности и выраженности костных структур в местах контакта их с базовыми стержнями соответственно методике фиксации переломов вертельной области.

Анатомо-структурные особенности проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста представлены на (рис. 1.)

Рис.1


Согласно полученным сведениям об анатомо-структурных особенностях проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста при остеосинтезе вертельных переломов, базовые стержни располагаются в костных структурах различной плотности и имеют два места контакта – в спонгиозном веществе головки (а, б) и в компактном веществе вертельной области (в). Общеизвестно, что наиболее оптимальную устойчивость в спонгиозном веществе обеспечивает спонгиозная резьба конструкции, для компактного же вещества предусмотрена кортикальная нарезка. Учитывая это, нами была разработана стержневая конструкция, несущая спонгиозную резьбу в передней части и кортикальную резьбу соответственно месту контакта стержня в компактном веществе вертельной области. С целью обеспечения максимально возможной устойчивости в компактном веществе вертельной области стержень в месте кортикальной резьбы утолщен на 1 мм по сравнению со спонгиозной частью, что обеспечивает известный в технике запирательный эффект.

Учитывая максимальную выраженность компактного вещества вертельной области разработанный стержень целесообразно использовать как базовый дистальный. Базовым проксимальным (учитывая незначительную выраженность компактного вещества в месте его проведения) должен быть стержень со спонгиозной резьбой. Мерой способствующей улучшению устойчивости остеосинтеза может служить введение дополнительного стержня в сагитальной плоскости в диафиз бедренной кости дистальнее перелома, чем обеспечивается двухплоскостная фиксация перелома.

С учетом полученных и уже известных сведений нами была принята схема закрытой чрескожной фиксации переломов вертельной области у больных пожилого и старческого возраста представленная на (рис. 2) (заявка на патент от 25.02.03 р., регистр. №90).

Тактика лечения больных с вертельными переломами предусматривала первоначальное применение постоянного скелетного вытяжения за надмыщелковую область бедренной кости с целью репозиции отломков. В последующем (спустя сутки-трое) фиксацию отломков осуществляли в условиях операционной (в постели), не демонтируя систему скелетного вытяжения стержневыми конструкциями.

После стандартной обработки операционного поля производили местную анестезию места перелома и тканей вертельной области 0,5% раствором лидокаина в объеме 100-150 мл. По общепринятой методике проводили две тарированные спицы-ориентиры через вертельную область в головку бедренной кости и их положение контролировали рентгенографически. Одну из спиц выбирали за оптимальный ориентир и по ней рассчитывали длину базовых стержней и направление их введения, другая извлекалась.

Ориентируясь по спице направителю, вводили два базовых стержня, располагая их параллельно оси шейки бедренной кости как можно ближе к компактному веществу ее с внедрением в субхондральную часть головки. Отступя 4-5 см дистальнее нижнего края перелома, в диафиз бедренной кости (после предварительного просверливания канала), в сагитальной плоскости вводили дополнительный стержень. Местная анестезия (при необходимости) на этапе введения стержней дополнялась кратковременным внутривенным наркозом. Базовые и дополнительный стержни соединяли между собой стандартными узлами из набора аппарата Илизарова.

Мы располагаем опытом лечения 56 больных пожилого и старческого возраста с переломами вертельной области. У 27 из них был выполнен закрытый чрескожный остеосинтез с использованием двух базовых стержней со спонгиозной резьбой и одного дополнительного с кортикальной по общепринятой методике линейного соединения. У трех из них спустя 1–1,5 месяца после операции отмечалось расшатывание базовых стержней и их миграция.

29 больным был выполнен остеосинтез по вышеизложенной схеме двухплоскостной фиксации с использованием разработанного нами стержня. Расшатывания и миграции стержней в процессе лечения не отмечали.

Рис.2


С учетом анатомо-структурных особенностей проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста повышение прочности фиксации фрагментов при вертельных переломах стержневыми аппаратами требует специальных стержневых конструкций и их разноплоскостного введения.

Применение разработанной конструкции в сочетании с двухплоскостной фиксацией переломов вертельной области исключает возможность расшатывания и миграции стержней в процессе лечения.