Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Опыт проведения первичной хирургической обработки ран при открытых переломах длинных трубчатых костей (по данным больницы скорой помощи)
Написав Н.В. Перхун, А.Г. Истомин, А.Б. Амеличев, Дм.Д. Битчук; г. Харьков   

Раневые инфекционные процессы осложняют заживление 2,4-50% открытых переломов длинных трубчатых костей, являясь главной причиной как значительного удлинения сроков нетрудоспособности, так и плохих исходов

 [1, 2, 3, 4]. Проблема профилактики гнойных раневых осложнений приобретает особенно актуальное значение на современном этапе при имеющейся тенденции к увеличению числа пострадавших с открытыми обширными повреждениями костей и мягких тканей.
Нами обобщен 10-летний опыт применения комбинированного (наружного и чрескостного) промывания раны и первичной кожной пластики при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей у 217 больных.
Причины указанных повреждений:
- производственная травма – 49 (22,6%) больных;
- бытовая травма – 168 (77,4%), в том числе у 86 (39,6%) – транспортная.
Возраст – от 15 до 83 лет. Больных мужского пола было 153 (70,5%), женского – 64 (29,5%).
Подавляющее большинство пострадавших (189, т. е. 87,1%) поступили в течение первого часа после травмы, в том числе 186 (76,5%) – в состоянии шока (I—II степени – 113, III степени – 48, IV степени – 5).
У 25 (11,5%) больных наблюдались открытые переломы плечевой кости, у 49 (22,5%) – костей предплечья, у 26 (12,1%) – бедренной кости, у 117 (53,9%) – костей голени. В 158 (72,8%) случаях переломы были диафизарными, в 59 (27,2%) – эпиметафизарными (в том числе раздробленными – соответственно у 57 и у 32). У 83 (38,2%) больных, т. е. более чем у трети, переломы сопровождались значительным разрушением окружающих мягких тканей и обширными травматическими дефектами кожи (от 25 до 300 см2 и более). У 95 (43,8%) пострадавших наряду с указанными открытыми переломами имели место закрытые переломы других костей конечностей (36), переломы позвоночника (2), костей таза (3), черепно-мозговая травма (13), повреждения внутренних органов живота (1) и грудной клетки (10). (Больные с тяжелыми размозжениями конечностей, которым произведены первичные ампутации, а также умершие от политравмы из разработки исключены.)
Первичную хирургическую обработку открытых переломов проводили после стойкого выведения больных из состояния шока, а при наличии сочетанных повреждений — после соответствующих неотложных оперативных вмешательств (декомпрессивная тре-панация черепа, лапаротомия и пр.).
Для обезболивания использовали в основном эндотрахеальный или масочный наркоз – 42 больных, реже – спинномозговую (26), внутрикостную (24) или местную инфильтрационную анестезию (125).
В 172 (79,4%) случаях первичную хирургическую обработку проводили по методу А.Н. Сызганова и Г.К. Ткаченко, применяя наружное и чрескостное промывание. При загрязненных открытых переломах, в том числе во всех случаях значительного разрушения мягких тканей, промыванию раны растворами антисептиков предшествовало обильное промывание ее водой (до 8—10 л) с детергентами или мыльно-содовым раствором. Наши наблюдения, как и данные литературы [3, 5-8], свидетельствуют о том, что лишь комбинированное (наружное и чрескостное) промывание раны при открытом переломе обес-печивает максимальное очищение ее от инфекциоино-токсических продуктов.
Первичный остеосинтез проведен у 129 (59,4%) пострадавших, в том числе у 124 (45,6%) – чрезочаговый, у 30 (13,8%) – внеочаговый (у 25 – компрессионно-дистракционными аппаратами). При 158 диафизарных переломах остеосинтез выполнен в 89 (56,3%) случаях, в том числе интрамедуллярный (фиксаторы Богданова, ЦИТО, Кюнчера) – в 54 (34,2%). Остеосинтез у 40 (67,8%) больных с эпиметафизарными переломами осуществлен спицами Киршнера, у 13 – болтами или шурупами, у 4 – компрессионно-дистракционными аппаратами. У 88 (40,6%) больных в ближайшем послеоперационном периоде применена фиксация гипсовой повязкой (25) или скелетным вытяжением (63). (В последующем у 39 из них выполнен отсроченный остеосинтез.) В процессе первичной хирургической обработки открытых переломав 18 (8,3%) больным на-ложен шов периферических нервов, в 5 (2,3%) – магистральных артерий (плечевой – у 3 больных, бедренной – у 2). Особое внимание уделялось дренированию раны (дренаж по Корхову, активное дренирование и пр.).
У 83 (38,2%) пострадавших с обширными травматическими дефектами кожи ушить рану простым сближением ее краев не представлялось возможным. У 19 (8,7%) из них после первичной хирургической обработки раны не заживали (из-за тяжелого состояния), хотя во всех случаях кость была укрыта близлежащими мягкими тканями (в том числе у 6 перемещенным кожно-фасциальным лоскутом). У остальных 64 (29,5%) пострадавших раны были полностью закрыты путем кожной пластики. Реимплантация кожи по Красовитову выполнена в 28 (12,9%) случаях, свободная пересадка расщепленных (дерматомных) кожных лоскутов – в 18 (8,3%) и пластика местными тканями (встречными ротационными лоскутами, по А. А.Лимбергу и пр.) – в 11 (5,1%). У 7 (3,2%) больных раневые дефекты были закрыты кожно-фасциальными лоскутами из отдаленных областей тела на питающей ножке, в том числе у 2 (при открытых переломах костей предплечья) – лоскутами с живота, у 5 (с дефектами кожи в нижней трети голени) – двустворчатым кожно-фасциальным лоскутом со здоровой голени.
После кожнопластических операций у 51 (79,7%) из 64 больных отмечено первичное заживление ран. У 13 (20,3%) пострадавших наблюдались некрозы кожных лоскутов: частичные (в пределах 20-25% площади их) у 12, тотальный (реимплантированной кожи при открытом переломе плечевой кости) у 1 больного.
Травматический остеомиелит развился у 23 (10,6%) больных, в том числе при открытых переломах, при которых первичная хирургическая обработка включала в себя комбинированное (наружное и внутрикостное) промывание раны по А. Н. Сызганову и Г. К. Ткаченко у 13 (7,5%) из 172 и только наружное промывание у 10 (22,5%) из 45 пострадавших. Остеомиелит отмечался примерно одинаково часто как при диафизарных переломах – у 16 (10,1%) из 158 больных, так и при эпиметафизарных – у 7 (11,9%) из 59 пострадавших. Однако у всех 3 больных сепсис развился при наличии открытых эпиметафизарных переломов (у 2 – дистального конца бедренной и у 1 – плечевой ко-сти), фиксация которых осуществлялась скелетным вытяжением или гипсовой повязкой (без остеосинтеза). При первичном остеосинтезе остеомиелит осложнил заживление переломов у 6 (4,6%) из 129 больных (у 3 при чрескожной фиксации отломков спицами Киршнера, у 2 при внеочаговом остеосинтезе и у одного при интрамедуллярном), в том числе у 4 пострадавших, у которых первичная хирургическая обработка открытых переломов производилась без внутрикостного промывания раны. Реже всего остеомиелит отмечался при первичном остеосинтезе у больных с ограниченными повреждениями кожных покровов (4,1%). А также у больных с обширными травматическими дефектами мягких тканей, закрытыми путем первичной кожной пластики (3,8%). При лечении больных консервативными методами лечения (скелетное вытяжение, гипсовая повязка) остеомиелит развился у 17 (19,3%) из 88 больных.
Отдаленные (в сроки от 1 до 4 лет) исходы изучены у 166 (76,5%) больных, в том числе у 134, которым в процессе первичной хирургической обработки произведено комбинированное (наружное и чрескостное) промывание раны (1 гр.), и у 32, которым выполнено только наружное (2 гр.).
У 127 (94,8%) больных 1-й группы, т.е. у подавляющего большинства, отмечены хорошие и удовлетворительные исходы (сращение отломков, восстановление функции конечности) и лишь у 7 (5,2%) – неудовлетворительные.
У больных 2-й группы хорошие и удовлетворительные результаты были получены реже у 24 (75,0%) из 32 больных, а неудовлетворительные (ложные суставы, в том числе дефекты костей вследствие оперативного лечения остеомиелита) – у 8 (25%) пострадавших.
Выводы.
Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что при откытых переломах длинных трубчатых костей комбинированное промывание раны значительно превышает эффективность всего комплекса первичной хирургической обработки. Выбор метода фиксации отломков (остеосинтез, скелетное вытяжение или гипсовая повязка) должен проводится дифференцированно с учетом, прежде всего сроков (времени с момента травмы до первичной хирургической обработки), общего состояния пострадавших, локализации и степени разрушения костей и мягких тканей. У пострадавших со свежими переломами и обширными травматическими дефектами мягких тканей в плане профилактики гнойных осложнений наиболее надежным в условиях обязательного комбинированного промывания раны является применение первичного остеосинтеза в сочетании с первичной кожной пластики.
Литература
1. Корж А.А., Талышинский Р.Р., Рынденко В.Г. Раневая инфекция. М.:Медицина, 1973.
2. Ключевский В.В. Хирургия повреждений.: Ярославль. – ДИА–пресс, 1999. – 646с.
3. Трубников В.Ф., Лихачев В.А. Военно – полевая хирургия.: Харьков. – Основа. – 1990. – 296с.
4.  Кузин М.И. Костюченко Б.М. Раны и раневая инфекция. М:Медицина, 1990. – 576с.