Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Досвід хірургічного лікування сполучених травматичних пошкоджень нервів верхніх кінцівок
Написав В.І. Перцов, Ю.К. Дейніченко, Д.С. Івахненко; м. Запоріжжя   

Травматичні пошкодження кінцівок до теперішнього часу залишаються одним з основних чинників інвалідизації населення найбільш працездатного віку. Відновлення функції травмованих нервів кінцівок є складною і актуальною проблемою нейрохірургії.

 Ведучім фактором, що ускладнює перебіг та лікування травматичних пошкоджень нервів, є сполучення із травмою магістральних судин, кісток та сухожилків [2,7]. Така сполучена травма частіше спостерігається на верхній кінцівці, що пояснюється топографічними співвідношеннями.
Метою роботи є аналіз результатів комплексного лікування сполученої травми кінцівок.
Матеріали та методи.
Під нашим спостереженням знаходилось 96 пацієнтів, оперованих у зв'язку з травматичними пошкодженнями нервів верхніх кінцівок, сполучених з пошкодженням магістральних судин, кісткових структур та сухожилків. З них чоловіків було 80 (83%), жінок – 16 (17%). Всі пацієнти були у віці від 20 до 55 років. З травматичним пошкодженням плечового сплетення було 5 (5%) хворих, ліктьового нерва – 37 (39%), променевого – 30 (31%), серединного – 24 (25%) хворих. Відкриті поранення склали 44 випадки (46%), закриті – 52 (54%).
Пошкодження нервових стовбурів, сполучене з переважною травмою кісткових утворень, спостерігалось у 33 пацієнтів (34%), магістральних судин - 26 пацієнтів (27%), сухожилків - 37 пацієнтів (39%).
Комплекс діагностичних заходів для кожного пацієнта, крім клініко-неврологічного та допоміжних лабораторних досліджень, включав рентгенологічне дослідження пошкодженого сегмента, електроміографічне дослідження, реовазографію, допплерографію, ангіографію судин кінцівок. Вирішальним діагностичним етапом було інтраопераційне дослідження пошкоджених структур та визначення електропровідності нервових стовбурів.
Показанням до хірургічного втручання при травматичних невритах були: повний анатомічний розрив нерва (за даними електроміографії або клінічними), груба компресія рубцевими тканинами чи кістковим мозолем або неефективність консервативних заходів на протязі 1-2 місяців.
Повний анатомічний розрив нервового стовбура виявлено у 35 хворих (36%), грубі компресійні зміни з висхідним валлерівським переродженням — у 61 хворого (63%).
Травматичне пошкодження судинно-нервового пучка частіше супроводжувалося повним розривом нервових стовбурів (14 хворих) або його вторинним ішемічним пошкодженням (12 хворих). При закритих переломах кінцівки повний анатомічний розрив нервів не спостерігався.
Сполучення відкритого пошкодження нервів та сухожилків в нижній третині передпліччя та кисті виявлено у 37 випадках.
Ятрогенні пошкодження у вигляді залучення нервових стовбурів до лігатури спостерігали в 13 випадках, залучення променевого нерва у верхній третині плеча між кісткою та стабілізаційними пластинами зустрічалось у 4 випадках, шов кінців нерва і сухожилків – в 4 випадках.
Більшість хворих було прооперовано в період до 6 місяців після травми. У першу добу після травми в умовах нейрохірургічного та судинного відділень оперовано 18 хворих, у віддалений період – 78. В 33 випадках первинна хірургічна обробка проводилась в інших неспеціалізованих медичних закладах.
Одночасне оперативне втручання на судинах та нервах у 26 хворих закінчено зшиванням 10 нервових стовбурів, аутопластикою нервів – 11 випадках, невролізом – у 16. Реконструктивно-відновлювальні операції на судинах проведені 22 хворим.
Пошкодження нервів в сполученні із закритими переломами та звихненням плеча та передпліччя частіше не досягали повного анатомічного розриву та у 27 пацієнтів закінчувались невролізом із подальшим добрим рівнем відновлення. Відкриті переломи плеча у 3 випадках супроводжувались пошкодженням променевого нерва з подальшим залученням його в кістковий мозоль. Аутопластика виконана у 3 випадках після пошкодження променевого нерва стабілізаційною пластиною.
При сполученому пошкодженні нервів та сухожилків передпліччя та кисті, первинна реконструкція сухожилків проводилась у 15 випадках, а відкладено виконувалась реконструкція нервових стовбурів та теноліз.
Результати та обговорення.
Отримані нами результати хірургічного лікування дозволяють оцінити як загалом добрі [6]. Повне відновлення функції кінцівки відмічено у 17 пацієнтів (18%), задовільні результати лікування (відновлення рухової функції з частковими розладами чутливості) констатовані у 67 хворих (70%), незадовільні - у 16 хворих (17%).
Реконструкція нервових стовбурів під час первинної хірургічної обробки в неспеціалізованих закладах проведена в 33 випадках, але не призвела до регенерації нервів, що вимагало повторного хірургічного втручання. Неадекватний первинний шов нервів ускладнював відкладену відновлювальну операцію на нервових стовбурах.
Сполучені пошкодження нервів та судин верхньої кінцівки спостерігались з частотою біля 27% відносно до всіх поранень нервів даної області. Найбільш частим при відкритих пораненнях верхньої кінцівки було сполучення пошкоджень підкрильцевої та плечової артерії з пошкодженням серединного та ліктьового нервів. Пошкодження магістральних артерій створюють загрозу для життя постраждалого та вимагають невідкладної реконструктивної операції [7]. Постраждалі з відкритими пошкодженнями кінцівок часто потрапляють у неспеціалізовані медичні заклади, тому в перший час після поранення, ушкодження нервів та кісток відстають на другий план. В таких випадках хірург, що надає першу допомогу хворому повинен дотримуватись наступних положень:
- накладення кровоспинного джгута проводиться за строгими показаннями, оскільки може спричинити тяжкі ішемічні пошкодження периферичних нервів та тканин кінцівки;
- неприпустимо лігірування магістральних судин та їх гілок прошиванням всього судинно-нервового пучка;
- для запобігання скорочення кінців пошкодженого нерва, можлива їх тимчасова фіксація за зовнішній епіневрій до фасціальних утворень.
У подальшому на перший план стає завдання діагностики рівня пошкодження нервів та визначення ступеня ішемії, від якої страждають всі тканини кінцівки і особливо нерви [4].
При закритих переломах кісток кінцівок слід враховувати небезпеку тяжкого та продовженого пошкодження нервів, викликаного стисненням гіпсовою пов'язкою. Хірургічні маніпуляції також можуть привести до травми нервів, наприклад, при відкритому остеосинтезі або при проведенні спиць для накладення систем стабілізації та витяжіння [1,5].
Окрему категорію складають хворі зі сполученими пошкодженнями нервів та сухожилків в області передпліччя та кисті. Помилкова фіксація сухожильним швом кінця пошкодженого нерва із сухожилком під час первинної хірургічної обробки, значно ускладнює реконструкцію нервового стовбура та погіршує прогноз до відновлення його функції [1,3,5].
Висновки.
Таким чином, наш досвід хірургічного лікування травматичних пошкоджень нервів верхніх кінцівок, сполучених із пошкодженнями магістральних судин, кісткових утворень та сухожилків дозволяє зробити наступні висновки:
- результат оперативного втручання залежить від відновлення кровотоку кінцівки та адекватної реконструкції нервових стовбурів;
- несвоєчасне та некваліфіковане надання хірургічної допомоги спричиняє підвищення кількості незадовільних результатів у відновленні функції кінцівки;
- надання кваліфікованої допомоги в спеціалізованому відділенні дозволяє досягнути позитивних результатів у 84% випадків.

Література
1. Атанасов О.М. Ятрогенні пошкодження периферичних нервів. Автореф. Дис. ... канд. мед. наук. - К., 1999 -19с.
2. Берснев В.П., Давьщов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга й периферических нервов.- С. - Пб: Специальная литература, 1998 - 368 с.
3. Коновалов А.И., Лихтерман Л.Б. й др. Нейротравматология. - М., Медицина, 1994.-415с.
4. Куропаткин А.И. Регенерация локтевого нерва в разных условиях кровоснабжения // Вопрсы нейрохирургии. - 1992. - №4 -5. - С.24-26.
5. Смоткин Б.А., Соломин А.Н. Анализ врачебных ошибок в диагностике и лечении повреждений нервов конечностей // Вопросы нейрохирургии, 1989.-№6.-С.17-19.
6. Чеботарьова Л.Л., Страфун С.С. Система клініко-нейрофізиологічних критеріїв оцінки відновлення функції променевого нерва // Український медичний часопис.-1998.- №4(6).- С.53-58.
7. Rajiv Midha, M.D Epidemiology of Brachial Plexus Injuries in a Multitrauma Population. Neurosurgery 1997 Jun; 40(6):28-34.