Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Значение антиоксидантной терапии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и ее перспективы
Написав С.В. Курсов, В.Г. Редькин, В.И. Иевлева, В.В. Горяинова, Н.В. Лизогуб; г. Харьков   

Активация процессов свободнорадикального окисления (СРО) является одним из механизмов повреждения нейронов головного мозга у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ). Головной мозг содержит огромное количество липидов, которое составляет 50% его сухого вещества.

 Кроме того, головной мозг потребляет значительную часть получаемого организмом кислорода. Хотя масса мозга составляет не более 2% общей массы тела, он утилизирует 20-25% всего получаемого кислорода.
В условиях гипоксии мозга активация СРО является закономерным процессом, так как направлена на продукцию активных форм кислорода для удовлетворения его энергетических потребностей. С другой стороны, прямое окисление полиненасыщенных жирных кислот, которые представляют структурные компоненты клеточных мембран, приводит к усиленному образованию активных химических радикалов, повреждающих сами мембраны и другие структуры клетки.
Продукты СРО оказывают угнетающее влияние на ферменты цикла трикарбоновых кислот, что определяет формирование нарушений окислительного фосфорилирования и усугубление энергодефицита нейронов. Это вызывает расстройства работы ионных насосов, мембранного потенциала и спонтанной электрической активности, обусловливает трансминерализацию клеток и их набухание. Функции нейронов грубо нарушаются. Клиническим эквивалентом этих процессов являются нарушения функции сознания и другая неврологическая симптоматика.
В нормальных условиях процессы СРО в организме уравновешены работой естественных антиоксидантных систем. В патологической ситуации антиоксидантные системы быстро истощаются и расстройства, вызванные активацией СРО, прогрессируют. Эти обстоятельства диктуют необходимость проведения у больных с ТЧМТ антиоксидантной терапии.
Еще недавно в качестве эталонного антиоксиданта, способного значительным образом улучшить результаты лечения многих патологических процессов, рассматривался α-токоферол. Его эффекты и в настоящее время продолжают широко изучаться в экспериментальных исследованиях. Однако, в последнее десятилетие ушедшего века в научной литературе появились сообщения о неэффективности α-токоферола в связи с тем, что в условиях стресса клеточные органеллы оказались не в состоянии накапливать его, даже при достаточном поступлении α-токоферола в организм. Не оправдал ожиданий и синтетический антиоксидант ионол (дибунол), эффекты которого были достаточными только в условиях эксперимента. Таким образом, жирорастворимые антиоксиданты, на которые ранее возлагали столько надежд, оказались несостоятельными для защиты мозга и других систем организма в условиях действия факторов стресса.
На современном этапе перспективными считаются водорастворимые антиоксиданты. В первую очередь, это касается производных оксипиридина, липоевой и аскорбиновой кислот. Тем не менее, известно, что аскорбат содержится в мозге в достаточном количестве. Активации СРО способствуют только его низкие концентрации, а в составе комплекса интенсивной терапии он используется очень давно. Отсутствие явных клинических эффектов от совместного применения аскорбиновой кислоты и α-токоферола заставляет думать о том, что антиоксидантная терапия при ТЧМТ должна обеспечиваться другими средствами. Глюкокортикоидные гормоны, которые в эксперименте также снижают количество токсических продуктов СРО, как показали сведения доказательной медицины, имеют сомнительное значение в процессе лечения этого контингента больных.
Антигипоксическое и антирадикальное действие производных оксипиридина также установлено сериями авторитетных экспериментальных работ. По выраженности антигипоксического эффекта они немногим уступают оксибутирату натрия и превосходят другие производные ГАМК, использующиеся в клинической практике. Так 3-оксипиридин оказывал отчетливое защитное действие на моделях острой гипобарической гипоксии, острой гипоксии с гиперкапнией в гермообъеме и в условиях гемической гипоксии, приближаясь по эффекту оксибутирата натрия в дозе 100 мг/кг. Показана возможность предупреждения постреанимационных метаболических повреждений оксипиридинами. 3-оксипиридин способен ингибировать как ферментативное так и неферментативное перекисное окисление липидов в различных органах и тканях. Он нормализует действие ферментов антирадикальной защиты (глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы, супероксиддисмутазы), снижает количество малонового диальдегида и диеновых конъюгатов, стабилизирует мембраны эритроцитов в условиях искусственного кровообращения. Имеются данные о способности 3-оксипиридина ингибировать сериновые гидролазы (трипсин и α-химотрипсин).
Угнетение активности протеолитических ферментов обеспечивает снижение продукции медиаторов воспаления, в частности брадикинина, и определяет нормализацию микроциркуляции и противоотечное действие. Производные 3-оксипиридина улучшают микроциркуляторные процессы также путем ингибирования фибринообразования и торможения агрегации тромбоцитов.
 В клинической практике в Украине, России и странах Балтии находят широкое применение препараты, созданные на основе 3-оксипиридина – эмоксипин и мексидол. Эмоксипин прочно вошел в арсенал средств для лечения офтальмологической патологии. Его успешно используют у больных с первичной глаукомой, в комплексной терапии склеротических макулодистрофий и внутриглазных кровоизлияний. Имеются сообщения о его благоприятном эффекте у пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Отмечено положительное действие эмоксипина у больных с острым инфарктом миокарда и недостаточностью кровообращения. При моделировании инфаркта миокарда при введении эмоксипина у животных наблюдалось дозазависимое увеличение коронарного кровотока и сокращение размеров участка некроза. При клиническом применении препарата отмечены его способность улучшать показатели кардиодинамики, стабилизировать сердечный ритм и снижать в плазме крови концентрацию токсических продуктов СРО, Мексидол получил более широкое распространение в России.
Помимо широкого задействования у кардиологических больных, мексидол применяется в комплексе интенсивной терапии пациентов с травматическим и геморрагическим шоком, для профилактики и лечения стрессовых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, терапии печеночной недостаточности и острых отравлений.
 Таким образом, вышеуказанные свойства производных 3-оксипиридина позволяют надеяться на их положительное действие при лечении больных с ТЧМТ. В отделении интенсивной терапии ХКБСНП накапливается опыт применения у нейрохирургических пациентов эмоксипина. Под влиянием препарата на основе мониторного наблюдения отмечали улучшение показателей сердечного ритма, стабилизацию сатурации крови кислородом. Проведен ряд исследований, направленных на изучение антиокислительной активности эмоксипина. По данным биохемилюминесценции плазмы крови, проведенной на базе ЦНИЛ ХГМУ у пациентов, получающих эмоксипин обнаружены снижение амплитуды быстрой вспышки сверхслабого свечения плазмы, индуцированного перекисью водорода и уменьшение величины светосуммы индуцированной хемилюминесценции, что говорит об антирадикальном действительном эффекте препарата, введенного в организм.
В последние годы внимание ученых, занимающихся проблемами свободнорадикальной патологии и поиском новых средств лечения нейродеструктивных процессов, обращено к липоевой кислоте. Интерес возник после получения серьезных экспериментальных данных о способности α-липоевой кислоты существенно уменьшать реперфузионные повреждения после фокальной церебральной ишемии.
A-липоевая кислота является антиоксидантом с широким спектром биологического действия. Под влиянием липоевой кислоты отмечается снижение содержания в органах и тканях продуктов СРО липидов, в частности уменьшается количество малонового диальдегида, ограничивающего активность сукцинатдегидрогеназы, одного из важных ферментов цикла трикарбоновых кислот. Имеются данные о способностях α-липоевой кислоты ингибировать экспрессию адгезивных молекул, синтез провоспалительных цитокинов, -интерферона и фактора некроза опухолей. Препарат в настоящее время широко используется для лечения диабетических ангиопатий и интенсивной терапии печеночной недостаточности, уменьшая степень тяжести энцефалопатии.
В литературе пока имеется недостаточно сведений об использовании α-липоевой кислоты в комплексе интенсивной терапии у пострадавших с ТЧМТ, поэтому в практике работы реанимационного отделения ХКБСНП она до сих пор не получила широкого распространения. Введение препарата в дозах рекомендованных для лечения больных с сахарным диабетом и печеночной энцефалопатией, у нейрохирургических пациентов никогда не использовалось, так как существует опасность снижения сосудистого тонуса, а вместе с ним и эффективной мозговой перфузии. Вместе с тем, подбор безопасных доз -липоевой кислоты и правильного темпа введения ее в организм под контролем современных средств гемодинамического мониторинга может оказаться полезным шагом для совершенствования методов защиты мозга при ТЧМТ.
В качестве перспективных средств антиоксидантной защиты мозга на современном этапе рассматриваются также никотинамид, ацетилцистеин, тирилазида месилат. Никотинамид в высоких дозах способствует уменьшению продукции пероксинитрита, одного из активных радикалов, опосредующих гибель нейронов. Ацетилцистеин является предшественником восстановленного глутатиона, дефицит которого приводит к неэффективности естественных механизмов антирадикальной защиты, ограничению эффектов -токоферола и аскорбата. Однако, до сих пор отсутствует достаточный клинический опыт их применения. Антиоксидантная терапия на определенном этапе своего становления оказалась в тупике, так как в течение длительного времени успеха в лечении нейродеструктивных процессов ожидали от использования жирорастворимых антиоксидантов. Существует надежда, что новые ее направления позволят улучшить результаты интенсивной терапии пациентов с повреждениями головного мозга.