Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Дифференциальные признаки и неотложные мероприятия при острых закрытых черепно-мозговых травмах (практические рекомендации)
Написав А.А. Хижняк, А.Я. Браславец; г. Харьков   

Повреждения центральной нервной системы в общей структуре травм составляют 30-40% и занимают первое место среди причин смертности от травм.

 

К ЗЧМТ относят повреждения без нарушения целости покровов головы или раны мягких тканей без повреждения апоневроза.

Традиционно среди ЗЧМТ выделяют: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга – наиболее легкий вид ЗЧМТ, характеризующийся развитием общемозговых неврологических симптомов и нестойких быстропроходящих очаговых симптомов поражения нервной системы. Это наблюдается в 70-80% случаев ЗЧМТ.

Ушиб головного мозга – составляет 20-30% среди черепно-мозговых травм. Он характеризуется сочетанием тканевых очаговых повреждений различной степени выраженности и первичных травматических кровоизлияний в кору и белое вещество мозга.

Ушиб головного мозга часто сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием. Почти у половины больных после тяжелого ушиба мозга формируется внутричерепная гематома.

Сдавление головного мозга – прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий в результате травмы. Среди причин, вызывающих сдавление мозга, на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпи-, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Они бывают острыми (проявляющимися в течение первых 3 суток), подострыми (в течение 4-14 суток) и хроническими (через 2 недели после травмы). При хронической гематоме вокруг кровоизлияния формируется капсула. Далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, нарастающий отек – набухание головного мозга, острые субдуральные гидромы в результате разрыва субарахноидальных цистерн и пр.

Для установления клинической формы острой ЗЧМТ имеют значение не только отличительные признаки каждой из них (сотрясения, ушиба, сдавления), но и динамика этих симптомов (прогрессирование или регрессирование), а также данные инструментальных и дополнительных исследований (табл. 1).

Таблица 1

Дифференциальные признаки ЗЧМТ в остром периоде

Таб.1 

 

Тяжесть ЗЧМТ зависит от степени повреждения головного мозга, ее осложнений и сочетанных нарушений, в том числе и от явлений декомпенсации различных органов и систем.

Сегодня общепризнанной является классификация ЗЧМТ трех степеней тяжести:

1.    Легкая ЗЧМТ (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени).

2.    Среднетяжелая ЗЧМТ (ушиб головного мозга средней тяжести, подострое и хроническое сдавление головного мозга).

3.    Тяжелая ЗЧМТ (тяжелый ушиб головного мозга, острое сдавление головного мозга).

На догоспитальном этапе с целью оценки тяжести ЗЧМТ прежде всего необходимо выявить наиболее частый симптом травмы – нарушение сознания. Оценка нарушения сознания проводится по шкале мозговой комы Глазго (табл. 2).

Оценка состояния больного по количеству баллов: 12-15 – хорошее; 9-11 – тяжелое; менее 6 – критическое; 3 – терминальное.

Наряду с этим учитываются нарушения витальных функций (изменения пульса, АД, дыхания, температуры тела, сердечно-сосудистой деятельности). Их следует определять через каждые 20-30 минут.

У 40-50% пострадавших имеют место амнестические нарушения – ретро-, коноградная и антероградная амнезия. Параличи и анизокория (нарастание гемипареза, смена миоза на мидриаз) чаще свидетельствуют об образовании гематомы или развитии отека мозга.

Локальные симптомы поражения мозга и джексоновские припадки характерны для ушиба мозга и формирования внутричерепной гематомы. Менингиальный синдром является основным клиническим проявлением субарахноидального кровоизлияния.

Таблица 2

Шкала комы Глазго (Европейский конгресс нейрохирургов, Париж, 1979)

Таб.2 

 

Кратковременная потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут); ретро-, ретроконоградная или антероградная амнезия; общемозговая симптоматика (цефалгия, тошнота или рвота, как правило, однократная, головокружение, шум в ушах, потливость, общая слабость) в сочетании с рассеянной неврологической симптоматикой (глазодвигательные нарушения, легкая анизорефлексия, расстройства чувствительности на лице, сглаженность носогубной складки, девиация языка, рефлексы орального автоматизма) – характерны для легкой ЗЧМТ, чаще для сотрясения головного мозга или ушиба мозга легкой степени.

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе больным с острой ЗЧМТ включают: нормализацию нарушенного дыхания, гемодинамики; устранение судорог и психомоторного возбуждения; профилактику нарастающего отека – набухания и гипоксии головного мозга. При сотрясении головного мозга вводят анальгетики, седативные препараты – элениум, сибазон; десенсибилизирующие – димедрол, пипольфен; вегетотропные – платифилин, беллатаминал (внутрь в обычных дозах). При психомоторном возбуждении, судорожном синдроме вводят: реланиум, сибазон, седуксен – внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида; анальгетики (анальгин, баралгин); дегидратационные средства (лазикс, фуросемид). При повышенном АД назначают нимотоп, магния сульфат. При нарушенном дыхании показаны введение воздуховода, интубация. Для защиты мозга от гипоксии применяют дифенин, натрия оксибутират, препараты диазепинового ряда. При кровоточащих ранах головы накладывают давящую асептическую повязку. На догоспитальном этапе ревизия раны не допускается.

Тактика. Больных немедленно доставляют в специализированное отделение:

1.    Больных с легкой ЗЧМТ госпитализируют в нейрохирургическое, неврологическое и хирургическое отделения.

2.    Больных с тяжелой ЗЧМТ и ЗЧМТ средней тяжести госпитализируют в нейрохирургическое отделение.

3.    Больных с тяжелой ЗЧМТ и тяжелыми внечерепными повреждениями госпитализируют в реанимационное отделение многопрофильной больницы.

Вышесказанные концептуальные положения в отношении правильного умения выявить клиническую форму и степень тяжести ЗЧМТ помогут быстрому решению вопросов неотложных мероприятий на догоспитальном этапе и определению профиля госпитализации пострадавшего в специализированные отделения.