Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Хирургическая коррекция геморрагического инсульта в задней черепной ямке у больного пожилого возраста (случай из практики)
Написав В.В. Чечендаев, А.И. Ромас; г. Харьков   

Проблема ранней диагностики и лечения мозговых инсультов - одна из важнейших в современной медицине. Заболеваемость мозговыми инсультами по различным регионам колеблется

от 2,5 до 5,96 случаев на 1000 населения в год [6, 8], а в экономически развитых странах от 2,23 до 4,81 случаев на 1000 населения в год [13].
По инвалидизации в структуре неврологической заболеваемости геморрагические инсульты занимают первое место, а в структуре общей смертности – третье место [6, 8, 13]. Супратенториальные геморрагические инсульты встречаются в 85% случаев, а субтенториальные – в 15%.
После образования внутримозговой гематомы происходят некротические, парабиотические, сосудисто-рефлекторные реакции тканей мозга, окружающих гематому. Гематома способствует развитию ишемии мозга и может прорываться в желудочковую систему, что  сопровождается дислокационным синдромом и острой окклюзионной гидроцефалией.
По мнению многих авторов [4, 7] эти изменения появляются раньше 5 часов и часто являются необратимыми, поэтому окно для проведения хирургического и терапевтического лечения больных с геморрагическими инсультами крайне ограничено.
Гипертензивные субтенториальные кровоизлияния протекают более тяжело, чем супратенторильные, сопровождаются наиболее высокой летальностью, что, прежде всего, связано с малыми размерами задней черепной ямки (ЗЧЯ). Субтенториальные гипертензивные кровоизлияния приводят к быстрому смещению структур ЗЧЯ в большое затылочное отверстие с нарушением функции сердечно-сосудистого и дыхательного центров и приводит к сдавлению IV желудочка с развитием обструктивной гидроцефалии [4, 9, 11, 13].
Гипертензивные кровоизлияния в мозжечок развиваются обычно в течение нескольких часов. Потеря сознания у таких больных наблюдается редко, а правильный диагноз в большинстве случаев ставится на аутопсии. С. М. Ложникова (цит. по [11]), в своих работах показала, что кровоизлияния в мозжечок по отношению к зубчатому ядру могут быть медиальные (расположены ближе к червю и IV желудочку), латеральные (расположены большей частью в полушарии мозжечка) и смешанные. Наиболее высокая вероятность прорыва крови в IV желудочек отмечена при медиальных гематомах. С. М. Ложникова считает, что гематомы в полушариях мозжечка всегда сопровождаются резко выраженным сдавлением не только вещества мозжечка, окружающего очаг, но и областей, расположенных на отдалении. В 60-75% случаев наблюдается острая окклюзионная гидроцефалия с быстрым развитием комы.
Адекватная хирургическая коррекция у больных с данной патологией возможна только в стационарах, оснащенных диагностической аппаратурой, и оказывающих круглосуточную нейрохирургическую помощь.
Демонстрацией является история болезни больного О., 70 лет, доставленного в ХГКБСМП 23.05.02 в 9:30. Больной найден на улице, обстоятельства случившегося неизвестны. Состояние больного тяжелое, уровень нарушения сознания – глубокое оглушение с периодическим психомоторным возбуждением. Зрачки D=S, фотореакции живые, горизонтальный среднеразмашистый нистагм. Лицо симметрично. Сухожильные рефлексы средней живости, без четкой асимметрии. Умеренно выраженный менингеальный синдром. Локально имеется пастозность и болезненность мягких тканей лобной и затылочной областей. Осмотрен хирургом и травматологом отделения пилитравмы – данных за хирургическую и травматологическую патологию не выявлено. Осмотрен терапевтом. Диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь III степени, НК IIA степени. Рентгенограмма черепа, грудной клетки, таза, рентгеноскопия ОГК, УЗИ ОБП – патологии не выявлено. ЯМРТ головного мозга – на серии томограмм определяется интрацеребральное кровоизлияние левой гемесферы мозжечка с масс-эффектом – сдавлен IV желудочек, внутренний ликвороток затруднен, умеренно расширены боковые и III желудочки. В 12:30 подан в операционную. Уровень нарушения сознания – сопор. Артериальное давление 200/120. Пульс 108. 13:30 – 14:50 - операция. Резекционная краниотомия в ЗЧЯ, удаление интрацеребральной гематомы левой гемисферы мозжечка. Послеоперационное течение гладкое. Экстубирован 24.05.02 в 4:00. Осмотр нейрохирурга 24.05.02 в ОРИТ. Состояние больного тяжелое. Сознание – ясное. Беспокоят умеренные головные боли, слабость. В неврологическом статусе горизонтальный крупноразмашистый нистагм с рототорным компонентом. Умеренно выраженный менингеальный синдром. Больной переведен в нейрохирургическое отделение. Проводилась сосудистая, антибактериальная терапия. Швы сняты на восьмые сутки. Выписан из НХО в удовлетворительном состоянии.

Литература
1. Беленькая Р. М. Инсульт и варианты артерий мозга. - М., 1979.
2. Верещагин Н. В., Переседов В. В., Ширшов А. В., Кугоев А. И. Таламические гипертензивные кровоизлияния // Журн. неврол. и психиатр. - 1997. - Т. 97, № 6. - С. 16-18.
3. Кугоев А. И. Острая окклюзионная гидроцефалия при супратенториальных кровоизлияниях: Дис. ... канд. мед. наук. - 1987.
4. Лебедев В. В., Крылов В. В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. - М., 2000.
5. Лебедев В. В., Крылов В. В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. - 2000. - № 1-3. - С. 4-12.
6. Малкова А. А. Регистр мозгового инсульта в г. Ижевске: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ижевск, 1998.
7. Мелъниченко В. А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний с прорывом крови в желудочковую систему // Труды Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - М., 1974. - С. 403-414.
8. Фейгин В. Л. Эпидемиология и профилактика цереброваскулярных заболеваний в условиях Сибири: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - Новосибирск, 1991.
9. Чеботарева Н. М. Хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний, обусловленных артериальной гипертензией. - М., 1984.
10. Шамаев М. И., Бродская И. А., Тук Н. Н. Морфологические особенности сосудов головного мозга при геморрагических инсультах // Труды Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - М, 1974. - С. 366-369.
11. Шмидт Е. В. Сосудистые заболевания нервной системы. - М., 1975.
12. Яхно Н. Н., Архипов С. Л., Миронов Н. Б. и др. Диагностика, течение и прогноз паренхиматозно-вентрикулярных кровоизлияний // Журн. невропатол. и психиатр. - 1992. - Т. 92, № 1. - С. 17-21.
13. Инсульт: Практ. руководство для ведения больных: Пер. с англ. / Ворлоу Ч. П., Деннис М. С., ван Гейн Ж. и др. - СПб., 1998.
14. Плат Ф., Познер Дж. Б. Диагностика ступора и комы. - М., 1986.