Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Человек ближе всего к совершенству в те моменты, когда он заполняет анкету при поступлении на работу.

Принципы лечения открытой скелетной травмы у больных с множественными и сочетанными повреждениями
Написав С.Н. Бондаренко, С.В. Рынденко, В.В. Шантырь, Ю.Л. Колюшко, О.А. Попов, В.А. Петрушинский, В.Н. Бондарь, А.А. Погорелец; г. Харьков   

Лечение открытых повреждений опорно-двигательного аппарата было и остается одной из сложнейших проблем ортопедии и травматологии. Несмотря на возросшие возможности антибактериальной терапии в профилактике гнойных осложнений, хирургическое пособие в лечении открытых переломов костей среди лечебных мероприятий занимает ведущее место.

Основные принципы хирургического лечения открытых переломов - операция первичной хирургической обработки (ПХО) и надежная стабилизация перелома (преимущественно внеочагового) доказали свою эффективность.
Накопленный опыт лечения больных в условиях отделения политравмы позволил выявить некоторые особенности в оказании помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей и суставов. С 1997 по 2000 гг. в отделении политравмы ХГКБСНП находилось на лечении 427 пострадавших с открытыми повреждениями опорно-двигательного аппарата. Подавляющее большинство пострадавших - 393 (92%) доставлены с явлениями шока различной степени тяжести и сочетанными повреждениями, причем у 58% больных эти повреждения были ведущими в развитии клиники шока и определяли тяжесть течения травматической болезни. Различные варианты сочетания травмы скелета представлены в диаграмме 1.

Диагр. 1

Сочетание открытых переломов с травмами других органов и систем

 Диагр.1

В подавляющем большинстве случаев причиной получения травмы были дорожно-транспортные происшествия (81%), у 19% больных травма получена в результате падения с высоты. Наибольшая тяжесть открытых повреждений отмечена при наезде транспортного средства на пешехода.
Характерной особенностью таких повреждений были:  
- оскольчатый характер перелома, зачастую на большом участке кости;
- значительное повреждение мягких тканей в области перелома, причем зона повреждения глубоко лежащих тканей зачастую намного превышала видимое повреждение покровных тканей.
Оценка тяжести открытых переломов осуществлялась по классификации Каплана - Марковой. Статистические результаты представлены в диаграмме 2.

Диагр. 2

Распределение больных в зависимости от тяжести открытых повреждений согласно классификации Каплана-Марковой

Диагр.2 

Обращает на себя внимание наличие большой группы больных с тяжелыми повреждениями (III, IV степень). По локализации повреждений наиболее часто встречались переломы костей голени (40%), бедра (14%), плеча (8,6%).
Комплекс лечебных мероприятий в лечении открытых повреждений скелета слагался из трех основных звеньев:
- операция ПХО или хирургический туалет раны;
- стабильная фиксация костных фрагментов;
- парентеральная и местная противовоспалительная терапия.
Объем выполнения каждого из этапов варьировался в зависимости от следующих факторов:
- тяжесть общего состояния пострадавшего;
- характер ведущего повреждения (ЧМТ, травма груди, живота либо скелетная травма);
- обширность повреждения костных и мягкотканных структур.
Немаловажную роль играл и фактор обеспеченности анестезиолого-реанимационной службы на момент поступления больного.
Операция радикальной хирургической обработки в полном объеме выполнялась у больных при незначительной зоне повреждения мягких тканей и костных структур (I а – II в тип), а также в случаях, когда открытое повреждение кости превалировало в оценке тяжести состояния пострадавших. При тяжелых открытых переломах (III - IV тип) или общем тяжелом состоянии больного, которое обусловлено повреждением жизненно важных органов и систем, реализация радикальной операции ПХО была затруднена. В первом случае из-за грубого повреждения мягкотканных и костных структур на большом протяжении и трудностями с определением границ жизнеспособности тканей, во втором случае из-за лимита операционного времени. В этих случаях выполнялся хирургический туалет раны, полноценная ирригационно-аспирационная обработка, поэтажное дренирование с последующим открытым ведением раны. Даже в условиях IV типа повреждения выполнялась преимущественно гильотинная ампутация с максимально возможным сохранением длины культи.
Различные виды остеосинтеза при открытых повреждениях костей (таблица 1) выполнены у 386 (90,3%) пострадавших, в 41 случае (9,7%) исходом хирургической обработки была ампутация в связи с явной нежизнеспособностью дистального сегмента конечности.
При выполнении остеосинтеза открытого перелома считаем необходимым соблюдение трех основных требований:
- быстрота выполнения остеосинтеза;
- малая травматичность метода;
- достаточная стабильность остеосинтеза, не требующая дополнительной иммобилизации и позволяющая в ближайшем посттравматическом периоде выполнять необходимые лечебные и диагностические мероприятия, связанные с перекладыванием и транспортировкой больного.
Анализируя таблицу 1, следует отметить, что погружной остеосинтез производился только в тех случаях, когда было возможно выполнить радикальную операцию ПХО с полным закрытием раневого дефекта. В остальных случаях стабилизация перелома осуществлялась при помощи внеочаговых аппаратов. При этом предпочтение отдавалось конструкциям на основе стержней, как менее травматичным и быстрым в наложении.
В послеоперационном периоде проводилась как общая антибактериальная терапия, так и местное противовоспалительное лечение в случае открытого лечения ран.
Общая антибактериальная терапия включала в себя использование максимальных доз 2-3 антибиотиков различного спектра действия, применяемых в течение 3-5 дней с последующей заменой при необходимости с учетом чувствительности высеянной микрофлоры.

Табл. 1

Виды остеосинтеза при различных локализациях открытых переломов

 Таб.1

В местном лечении ран предпочтение отдавалось мазям на водорастворимой основе либо влажно-высыхающим повязкам на основе димексида.
Применяемая тактика лечения позволяет достичь сращения переломов без осложнений в средние сроки у 54,3% больных, замедленная консолидация наблюдалась у 14% пострадавших. Остеомиелит и несращение переломов наблюдалось у 18,3% больных. Ампутации по первичным показаниям выполнены у 13,6% (таблица 2).

Табл. 2

Результаты лечения больных с открытыми повреждениями скелета

 Таб.2

Таким образом, оказание помощи пострадавшим с открытыми переломами при многопрофильных и сочетанных повреждениях остается ургентным оперативным вмешательством и может быть отсрочено только при незначительной зоне повреждения мягких тканей.
Оперативное пособие при открытых переломах III-IV типов проводится как противошоковое мероприятие одновременно или в порядке очередности с лечебно-диагностическими манипуляциями по поводу повреждений головы, груди и живота.
В случаях тяжелого состояния пострадавших с множественной и сочетанной травмой в плане стабилизации переломов предпочтение отдается лечебно-профилактической иммобилизации (внеочаговая фиксация), как наиболее малотравматичному методу, позволяющему достичь надежной стабилизации на уровне повреждения кости.