Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Я поднялся на холм,
Полон грусти, - и что же:
Там шиповник в цвету!

Ампутации при множественной и сочетанной травме
Написав С.Н. Бондаренко, В.Г. Рынденко; г. Харьков   

Несмотря на совершенствование методов лечения тяжелых повреждений конечностей и успехи реплантационной хирургии, ампутации конечностей продолжают оставаться часто выполняемым оперативным пособием, исходом которого является первичная инвалидизация больного. Функциональный результат лечения нередко становится неудовлетворительным, а само лечение значительно затягивается из-за развития

постампутационных болезней и пороков культей, которых можно было бы избежать при более рациональном подходе к первичному усечению конечности. Безусловно, критерием, определяющим тактические действия хирурга, при множественной и сочетанной травме, является обеспечение выживания больного. В связи с этим к ампутации предъявляются достаточно жесткие требования. Она должна быть выполнена как можно более быстро, как можно менее травматично. Трудности, с которыми сталкивается практический хирург при усечении конечности при множественных и сочетанных повреждениях, обусловлены следующими факторами:
- тяжестью состояния больных, явлениями травматического шока, необходимостью вмешательств на внутренних органах, или внутричерепных манипуляциях, обусловленных сочетанным характером травмы;
- невозможностью достоверно определить жизнеспособность мягких тканей поврежденной конечности непосредственно после травмы;
- высокой вероятностью развития гнойно-некротических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
В связи с этим вопросы выбора уровня, метода усечения конечности и этапности последующих лечебно-реабилитационных мероприятий, однозначному толкованию, на настоящий момент не подлежат. Дистанция между желанием хирурга закончить лечение радикально за один раз и возможностями больного при этом выздороветь, остается весьма значительной.
Под нашим наблюдением, в отделении политравмы ХГКБСНМП, за период 1993 - 2000 находились 65 пострадавших, которым, вследствие травмы, были выполнены ампутации конечностей. Ампутации одной конечности – у 51 больного, 2-х конечностей – у 12 пострадавших и 3-х конечностей – у 2-х. Мы не рассматривали больных с усечением на уровне кистей и стоп. В остальном распределение по уровням ампутации было следующим: на уровне голени выполнена 51 ампутация, на уровне бедра – 22, плеча – 3, предплечья – 5. По первичным показаниям, усечения конечностей проводились в 65 случаях у 53 больных. По типу вторичной ампутации выполнялись 16 раз у 12 пострадавших. Повторные усечения конечностей, вызванные осложнением послеоперационного периода, имели место в 11 случаях у 9-ти больных.
Механизмы травм были следующими: железнодорожная травма в 57 случаях, автодорожная травма в 20 случаях, огнестрельная – в 2-х случаях. Отмечено, что причиной ампутации у больных с железнодорожной травмой были полные отрывы и массивные разможжения конечностей. При автодорожной травме, как причина ампутации, на первый план выступала костно-сосудистая травма, чаще в зоне расположения подколенной, поверхностной бедренной артерии и артерий голени.
Причинами ампутаций по вторичным показаниям были некротические изменения, связанные с сосудистыми поражениями у 8-и больных и с гнойно-некротическими осложнениями у 5-ти пострадавших.
Относительно тяжести повреждения следует отметить, что признаки травматического шока определены у 51 пострадавшего, септические состояния у 16 больных. Кроме повреждений конечностей, вызвавших необходимость ампутации в разные периоды травматической болезни, у 56 пострадавших имелись признаки сочетанной травмы: в 36-ти случаях это была черепно-мозговая травма, значительной степени тяжести, в 16-ти случаях – торако-амбдоминальная, в 6-ти случаях у больных имело место сочетание ЧМТ, торако-абдоминальной и скелетной травмы. У 12-ти больных травма других органов и систем являлась определяющей в тяжести состояния больного.
В течение семи лет наблюдения мы имели возможность сопоставить два тактических подхода к формированию культей: с наложением и без наложения первичного шва при выполнении ампутаций по первичным показаниям. Так из 18 больных, которым при формировании культей накладывались первичные швы, у 15-ти отмечены гнойно-некротические осложнения, довольно обширные по объему. В 8 случаях имело место анаэробная инфекция культей, в 4-х случаях это осложнение оказалось летальным; у 4-х больных потребовались обширные рассечения мягких тканей и высокие реампутации конечностей: в трех случаях – в верхней трети бедра, в одном – экзартикуляцию в тазобедренном суставе. Еще у 7-ми больных гнойно-некротические осложнения потребовали реампутации, причем в 4-х случаях она выполнялась с потерей сустава.
Без наложений первичных швов оперированы 34 пострадавших. Обширные гнойно-некротические осложнения не встречались. В дальнейшем у 14 больных удалось закрыть рану наложением вторичных швов, у 11 выполнены экономные реампутации, у 9 пластики местными тканями.
Учитывая значительные различия в течении послеоперационного периода в связи с особенностями первичной хирургической обработки ран, мы остановились на следующей технике формирования культи. После осмотра поврежденной конечности проводится туалет кожи конечности, выкраиваются атипичные, с максимальным сохранением неповрежденной кожи, кожные лоскуты. Удаление мышечной ткани проводится только при ее явной нежизнеспособности. Усечение кости проводится субпериостально. К 7-10 дню после травмы обычно раневая поверхность очищалась достаточно для наложения вторичных швов на рану. Если величины сократившегося кожного лоскута не хватало, выполняли экономную реампутацию или кожную пластику местными тканями.
Такой подход позволил провести раннее, в сроки до 3-х месяцев, первичное протезирование у 19 больных. В 2-х случаях, при выполнении усечения конечности по вторичным показаниям в связи с некротическим процессом, удалось провести экспресс-протезирование, что позволило значительно быстрее окончательно сформировать культи. Прослежено протезирование 31-го пострадавшего с культями нижних конечностей. Все они пользовались протезами, причем 26 из них пользовались протезами в течение всего дня при удовлетворительных параметрах ходьбы. Ни один из больных с усечением одной верхней конечности протезом не пользовался.
У наблюдаемых нами больных отмечались практически все пороки и болезни культей, встречающиеся при протезировании, однако пороков культей, делающих первичное протезирование не возможным, не было. У 4-х больных (7 культей) имели место спаянные, болезненные рубцы, значительно ухудшающие параметры ходьбы. У 6-ти больных с культями бедра (все после массивной железнодорожной травмы) пользование протезами было затруднено из-за болезненных невром, нейротизации рубцов. После оперативного лечения эти явления были купированы.
Резюмируя вышеизложенное представляется возможным рекомендовать тактическую схему, включающую выполнение ампутаций по типу ПХО раны без наложения первичных швов с последующим закрытием раны через 7-10 дней путем наложения вторичных швов, экономных реампутаций, кожной пластики. Такая тактика по нашему мнению оправдана на первом этапе у больных с разможжениями, отрывами конечностей, при явном загрязнении раны, особенно при железнодорожной травме. При этом создаются приемлемые условия для перехода к этапу первичного протезирования и последующему восстановительному лечению.