Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Хлынул сильный дождь:
Уцепилась за траву
Стая воробьев.

Алгоритм оказания неотложной помощи при множественных и сочетанных повреждениях таза
Написав Д.Д. Битчук, А.Г. Истомин, С.И. Ковалев, О.Г. Фадеев, С.В. Рынденко, Ю.Н. Гнедушкин, В.Н. Щербина; г. Харьков   

Изменение структуры травматизма, регистрируемое в последние десятилетия, привело к учащению случаев множественных и сочетанных повреждений таза

 [2]. Анализ публикаций на эту тему 70-х и 90-х годов показывает, что число таких больных возросло от 13,3 до 85 % [4,5]. Многие аспекты этой сложной и актуальной проблемы остаются дискутабельными: нет единого мнения по поводу алгоритма лечебно-диагностических мероприятий на этапе оказания неотложной помощи, не¬однозначно отношение к внешней и внутренней фиксации фрагментов таза при по¬литравмах [I].
Нами проанализированы результаты оказания неотложной помощи 873 пациентов с множественными и сочетанными повреждениями таза, находившихся на стационарном лечении в клиниках кафедры травматологии и ортопедии Харьковского государственного медицинского университета и травматологическом отделении МСЧ №8 г. Харькова за период с 1985 по 2000 годы. Основными причинами травм у анализируемых больных были дорожно-транспортные происшествия – 489 случаев (56 %), падения с высоты – 237 (34 %) и производственные травмы – 105 (12 %).
Весь период наблюдений может быть условно разделен на два восьмилетних этапа, хронологически совпадающих с двумя моделями оказания неотложной по¬мощи пострадавшим с травмами таза. Исходя из этих обстоятельств, анализируемые в работе пациенты разделены на две группы. В первую из них вошли пострадавшие с травмами таза, находившиеся на стационарном лечении в вышеперечисленных клиниках в период с 1985 по 1992 годы, а во вторую – пациенты с аналогичной патологией, лечившиеся в тех же медицинских учреждениях в 1993-2000 годах. Основные демографические показатели анализируемых групп близки по основным критериям. В первую группу вошли 394 пациента, среди которых изолированные травмы были у 122 (30,9 %) случаев, множественные – у 105 (26,6%), сочетанные – у 166 (42,9%) и комбинированные – у 3 (0,76%). Вторую группу составили 469 пациентов, из которых у 141 (30%) были изолированные травмы, 149 (31,7%) – множественные, 177 (37,7%) –  сочетанные и 5 (1,1%) – комбинированные.
В момент поступления в стационар у 330 (84%) пациентов первой, и у 408 (87%) второй группы отмечался травматический шок. Тяжесть течения острого пе¬риода травматической болезни у таких больных обусловливает необходимость од¬новременного проведения многочисленных срочных диагностических и лечебных мероприятий в максимально сжатые сроки, что вынуждает четко регламентировать схему оказания неотложной помощи.
У больных второй группы был применен следующий лечебно-диагностический алгоритм (Схема 1).

Схема 1

Лечебно-диагностический алгоритм оказания неотложной помощи при повреждении крестцово-подвздошных суставов

Схема 1

Интенсивная противошоковая терапия должна проводится параллельно с клиническим обследованием пациентом еще на догоспитальном этапе. Тактика оказания неотложной помощи при поступлении в стационар зависит от эффективности противошоковой терапии. У пациентов со стабильной гемодинамикой можно проводить рентгенологическое исследование таза (при нали¬чии гематурии – цистографию), УЗИ паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В необходимых случаях выполнялась ЯМР-томогра¬фия забрюшинного пространства и области таза. При нестабильной гемодинамике показан лапароцентез в условиях операционной. В случаях внутрибрюшного крово¬течения выполняется лапаротомия и гемостаз, если же внутрибрюшное кровотече¬ние отсутствует – проводится дальнейший поиск источника кровопотери и рентгенобследование пациента.
Если причиной нестабильности гемодинамики является кровотечения в забрюшинное пространство, обусловленное повреждением костных структур таза, не-обходимо восстановление непрерывности тазового кольца. Фиксация фрагментов поврежденных костей таза выполняется как противошоковое мероприятие с целью уменьшения болевого синдрома, снижения риска развития жировой эмболии и сохранения внутреннего объема таза.
При выборе лечебной тактики относительно множественных и сочетанных повреждений таза мы придерживались рекомендаций группы АО [6], учиты¬вающих патомеханические особенности типичных повреждений тазового кольца, их локализацию, степень повреждения связок, характер нарушения стабильности пояса нижних конечностей. При переломах типа А (стабильные переломы) у большинства больных применялся функциональный метод лечения.
При проведении рентгенометрических и ЯМР-томографических исследова¬ний у больных с ротационно-нестабильными повреждениями таза (тип В) мы выяви¬ли два типа смещений ушковидных поверхностей. У пациентов, получивших травму таза в результате передне-задней компрессии с экстраротационным повреждением крестцово-подвздошных суставов, фиксация таза осуществлялась тазовым ортезом (а.с. № 914047 ) [З]. В ряде случаев больным второй группы применялись ортезы из термопластического полимера, обеспечивающие сдавление таза с боков. Но такой подход оправдан только для лечения разрывов лобкового симфиза. Для репозиции экстраротационных переломов ветвей лобковых костей по типу «бабочки» такая так¬тика малоприемлема из-за риска смещения центрального фрагмента таза интрапельвинно. В таких случаях мы применяем внеочаговый остеосинтез таза стержневым аппаратом упрощенной комплектации, предусматривающим введение в крылья под¬вздошных костей стержней специальной конструкции, связанных между собой горизонтальной штангой. Этот способ лечения применен у 116 (29,4%) больных первой группы и у 151 (32,1%) больного второй группы.
Действие боковой компрессии таза вызывает интраротационное разрушение передних отделов ушковидных поверхностей и повреждение дорзальных крестцово-подвздошных связок. Для лечения больных с интраротационными повреждениями крестцово-подвздошных суставов нaми разработан и внедрен способ комбинированного остеосинтеза таза, заключающийся во внеочаговой фиксации таза стержневым аппаратом с вправляющим шарниром и чрезсуставном соединении ушковидных поверхностей компрессирующими спонгиозными винтами. Этот способ применен нами у 58 (14,7%) больных первой и у 114 (24,3 %) больных второй группы.
Наибольшую сложность представляет собой лечение больных, имеющих ротационную и вертикальную нестабильность таза (тип С) [7]. Такие поврежде¬ния отличаются тотальным или субтотальным разрушением связочного аппарата крестцово-подвздошных суставов, включая крестцово-остистую и крестцово-бугорную связки. По нашему мнению, применение внешней фиксации в подоб¬ных ситуациях не может обеспечить стабильной фиксации фрагментов тазового кольца и должно использоваться только на этапе проведения противошоковых мероприятий. У 28 (5,9%) больных второй группы мы отдали предпочтение погружному или комбинированному остеосинтезу таза, считая первоочередной за¬дачей стабилизацию тазового кольца в зоне крестцово-подвздошных суставов.
Исходя из того, что открытое вмешательство на костях таза на фоне забрюшинной гематомы нежелательно, мы предпочли выполнить комбинированный остеосинтез в два этапа. Как противошоковое мероприятие был выполнен внеочаговый остеосинтез таза стержневым аппаратом, позволивший уменьшить внутренний объем таза и снизить интенсивность забрюшинного кровотечения. После стабилиза¬ции состояния больного был произведен второй этап - устранение остаточного сме¬щения ушковидных поверхностей и погружной остеосинтез (15 больных) или артродез крестцово-подвздошного сустава (13 больных).
Нагноения мягких тканей в месте введения стержней в подвздошные гребни, отмечавшиеся у 26 (6,5%) больных первой и 19 (4%) пациентов второй группы, были купированы общепринятыми консервативными методами.
Применение во второй группе анализируемых больных лечебно-диагностического алгоритма и двухэтапного комбинированного остеосинтеза таза позволило добиться снижения летальности с 37,2% до 36,8% при сокращении сро¬ков стационарного лечения в среднем на 2,2 дня.
Таким образом, применение во второй группе анализируемых больных лечебно-диагностического алгоритма позволило оптимизировать проведение противошоковых мероприятий в острый период травматической болезни, добиться ранней стаби¬лизации таза с сохранением постоянства внутреннего объема тазовой полости.
Дифференцированное применение ортезов и различных вариантов стерж¬невых аппаратов высокоэффективно при ротационно нестабильных повреждениях. В случаях выявления вертикально-ротационной нестабильности таза методом выбора является комбинированный остеосинтез. У больных с тяжелым или осложненным течением травматической болезни он должен выполняться в два этапа.

Литература
1 Анкин Л.Н., Гайко Г.В., Анкин Н.Л., Марухно Ю И. Остеосинтез при разры¬вах тазового кольца и переломах вертлужной впадины // Пошкодження та захворювання таза.-Херсон, 1993.-С.26-29.
2. Бабоша В.А., Пастернак В.Н. Фиксация костей бедра и голени при поврежде-ниях таза, сочетающихся с черепно-мозговыми и другими травмами // Ортопе¬дия, травматология и протезирование. - 1987. - № 7. - С.35-36.
3. Ковалев С.И. Ортопедическое лечение больных с повреждениями таза: Автореф дис. ... канд. мед. наук. - X., 1982. - 12 с.
4. Пастернак В.Н. Ізольовані, множинні та поєднані пошкодження таза (травматична хвороба, метаболізм, оцінка важкості, прогноз, лікування) Автореф. дис. ... докт. мед. наук- Харків,1998.-36 с.- (ХНДЮТ).
5. Цыбуляк Г.Н. О лечении переломов конечностей и таза при тяжелых сочетанных травмах // Вестник хирургии -1986. - Т. 136. -№ 6. - С. 145 - 150.
6. Muller M., Allgover M., Schneideri R., Willenegger H. Manual of internal Fixation. Springer - Verlag, 1990. - 750 p.
7. Ward E.F., Thomasin J., Vander Griend R.A. Open reduction and internal fixation of vertical shear pelvic fractures//J Trauma.- 1987.-V.27.-P.291-295