Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Нарушителями правил дорожного движения не рождаются - ими умирают!

Лечение повреждений позвоночника у больных с множественными и сочетанными повреждениями в раннем периоде
Написав Н.И. Хвисюк, М.М. Завеля, А.Н. Хвисюк, С.В. Рынденко, А.Н. Полегаев, А.Е. Король, Д.В. Черепов; г. Харьков   

Позвоночник - анатомически сложный, многофункциональный орган, повреждения которого приводят к тяжелым нарушениям гомеостаза.
При повреждении других органов и систем значительно повышается степень тяжести больных. В этих случаях происходит не суммирование клинических симптомов отдельных повреждений, а идет интегрирование клинических проявлений,

что в свою очередь, вызывает определенные трудности в диагностике, выборе и обосновании лечебной тактики.
В последние годы отмечается рост количества изолированных повреждений позвоночника как в относительных так и абсолютных показателях.
Обусловлено это в первую очередь значительным ростом автопарка страны, неудовлетворительным состоянием большинства транспортных магистралей. Это приводит к тому, что 90% пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями являются участниками ДТП.
В связи с этим вопросы организации помощи больным, разработка диагностических критериев и обоснование адекватных способов лечения являются актуальными для ортопедо-травматологической службы.
Материал и методы
Материалом исследования послужили результаты анализа 450 историй болезни больных, находящихся на лечении кафедры за период с 1995 по 2001 г. по поводу повреждений позвоночника в сочетании с повреждениями других систем и органов.
В это число вошли результаты обследования и больных с застарелыми повреждениями позвоночника, у которых в анамнезе повреждение позвоночника сопровождалось повреждением других органов и систем (таблица 1).

Табл. 1

Частота повреждений позвоночника в сочетании с повреждениями других органов

 Таб.1

По нашим данным на каждый анализируемый случай приходилось 3,2 повреждения различных систем организма и сегментов опорно-двигательного аппарата, что может свидетельствовать о значительной тяжести состояния больных.
У 315 (70%) пациентов при поступлении диагностирован шок разной степени выраженности. Поэтому диагностический процесс осуществляется в оптимально короткий срок (1,5-2 часа) на фоне проведения реанимационных мероприятий. Обследование больных было связано с определенными  трудностями, обусловленными полиморфностью клинических проявлений. Анамнез, как один из важных критериев диагностического процесса у 135 (30%) пациентов собрать не удалось. Из-за разной степени выраженности нарушений сознания, невозможной была и оценка целого ряда важных субъективных симптомов. Поэтому все диагностические мероприятия осуществлялись по принципу «исключения повреждений» и уточнения причин вызывающих |нарушения витальных функций.
|Проведение инструментальных исследований рентгенография, лапароцентез, цистоскопия, лапароскопия осуществлялись на фоне реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Полученных данных в большинстве случаев было достаточно для решения первоочередных задач.
В последующем, по необходимости, для уточнения степени отдельных структур проводились магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ).
Необходимо отметить, что использование в ургентном порядке МРТ и КТ позволило на 80% сократить количество диагностических краниотомий.
В настоящее время, возможности реанимационно-анестезиологической службы очень высокие, что позволяет одномоментно и поочередно вмешиваться на разных системах, в том числе и на позвоночнике.
Арсенал оперативных и консервативных вмешательств при повреждениях позвоночника многообразен. Однако степень тяжести больных, наличие сопутствующих повреждений вносит свои коррективы.
Мы считаем, что основной задачей, которая должна решаться срочно – это декомпрессия нервных структур позвоночника и стабилизация повреждения. Стабили-зация повреждения является больше мобилизационным мероприятием, хотя в значительной мере является и противошоковым.
По нашим данным в ургентном порядке оперативные вмешательства на позвоночнике осуществлены у 223 (49,5%) пациентов, у остальных 227 (50,5%) – ортопедическое консервативное.
Результаты и их обсуждение
Консервативное ортопедическое лечение повреждений шейного отдела включало одномоментное закрытое вправление или вправление с помощью петли Глисона (если позволяло общее состояние больных) (таблица 2).
Вправление вывихов в дугоотросчатых суставах осуществлялось под общим обезболиванием по методике Рюше-Гюттера с последующей фиксацией шейного отдела ортезами. Контроль вправления осуществлялся рентгенологически.
Фактически вправление проведено во всех случаях. Однако, у 2 пациентов из 20 удержание позвоночника во вправленном положении было невозможным. Учитывая нарастание клиники отека спинного мозга, возникла необходимость открытого вправления и передней декомпрессии спинного мозга.
Необходимо отметить, что у 6 пациентов со спинальной компрессионной симптоматикой в связи с отсутствием регресса неврологических проявлений, было проведено оперативное вмешательство, включающее ревизию спинного мозга и межтеловой спондилодез, кроме этого проводились вмешательства и в более позднем периоде, которые в данную статистику оперативных вмешательств не вошли.
Вправление транслегаментарных вывихов также осуществлялись одномоментно закрыто. Эффект был достигнут только у 2 пациентов, у которых ширина щели сустава Крювелье не превышала 6 мм.

Табл. 2

Повреждения шейного отдела позвоночника

Таб.2 

У остальных больных достигали вправления, но удержать атлант во вправленном положении было невозможно. У этих пациентов было проведено открытое вправление и фиксация атланта конструкцией разработанной на кафедре.
Вправление трансдентальных переломо-вывихов осуществлялось одномоментно закрыто.
Положительный результат был достигнут у 7 пациентов. Фиксация в раннем периоде проводилась ортезами, а в последующем накладывалась торако-краниальная повязка. У некоторых больных в связи с нарастанием клинических проявлений компрессии спинного мозга, было проведено открытое вправление со стабилизацией зубовидного отростка конструкцией разработанной сотрудниками кафедры.
Взрывные переломы тел позвонков сопровождались тяжелой клиникой компрессии спинного мозга. Во всех случаях декомпрессия спинного мозга проводилась по ургентным показаниям.
Оперативное вмешательство осуществлялось по методике разработанной сотрудниками кафедры. (Способ передней декомпрессии спинного мозга патент Украины №20665 А). Оперативное пособие включает широкую резекцию тел позвонков (скомпрометированного и частично смешанных). Костная рана имеет форму усеченной пирамиды, широкое основание которой направлено к позвоночному каналу и соответствует фронтальному его размеру. Такая форма раны позволяет провести ревизию всех элементов позвоночно канала, включая эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное пространства.
После ревизии указанных пространств обязательным элементом является пластика дуральной оболочки ромбовидным ауто- или аллотрансплантатами, с целью профилактики компрессии спинного мозга при его отеке. Заканчивали оперативное вмешательство межтеловым спондилодезом.
При проникающих переломах, без повреждения сосудисто-нервных образований в раннем периоде использовались консервативные фиксационные методы (ортезы и торако-краниальные повязки).
У больных с корешковой компрессионной симптоматикой проводилось вытяжение на петле Глисона. При повреждении шейного отдела позвоночника, мы в ни одном случае не использовали скелетное вытяжение.
Показанием к оперативному вмешательству включающему резекцию тела позвонка и спинных межпозвонковых дисков явилось отсутствие эффекта от проводимых консервативных мероприятий. Срочность вмешательств была относительной и проводилась после решения проблем других органов и систем.
У больных с компрессионными повреждениями тел позвонков с тяжелой неврологической симптоматикой оперативные вмешательства проводились в срочном порядке. Методом выбора был способ передней декомпрессии спинного мозга (описанный выше).
При консервативном лечении, в отличие от метода тракционного лечения при проникающих повреждениях широко использовали экстензионные валики.
Нами наблюдалась крайне тяжелая группа больных с ушибами шейного отдела позвоночника и нарушением гемодинамики спинного мозга.
Эта группа была представлена пациентами пожилого возраста, у которых в анамнезе были гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов различной локализации. Консервативная терапия у них оказалась безэффективной. Показания к оперативному лечению было. Как показали результаты патологоанатомических исследований, во всех случаях были инфаркты спинного мозга.
Повреждения грудного отдела позвоночника были представлены в основном, повреждениями средне-грудного отдела (Тh6- Тh8) – 70 (34,8%) и нижнегрудного (Тh11-Th12) – 93 (46,3%), остальные – 38 (18,9%) случаев.
Особенности анатомического строения грудного отдела позвоночника, такие как очень узкое эпидуральное пространство, наличие физиологического кифоза, особенности кровоснабжения спинного мозга являются неблагоприятными факторами, способствующими развитию тяжелых клинических проявлений.
Даже незначительная дислокация позвоночников в сагиттальной плоскости приводит к повреждению сосудисто-нервных структур позвоночного канала (таблица 3).

Табл. 3

Повреждения грудного отдела позвоночника

Таб.3 

Все переломо-вывихи сопровождались тяжелыми неврологическими расстройствами. Повреждение спинного мозга осуществлялось как фрагментами тел позвонков, так и элементами дуги.
При обосновании методов лечения, методов выбора явилось открытое вправление переломо-вывиха и декомпрессия спинного мозга.
В зависимости от степени повреждения передних и задних структур позвоночника, осуществлялось оперативное вмешательство из заднего и заднебокового доступов.
Проведение межтелового спондилодеза осуществлялось из задне-боковых доступов после резекции головки ребра. В средне-грудном отделе мы фиксации сегментов металлическими конструкциями не применяли.
В нижне-грудном отделе фиксация металлическими фиксаторами явилась обязательным условием. Для этой цели широко использовались фиксаторы, разработанные сотрудниками кафедры. Фиксатор представлен пластинами с подаркуальными крюками.
При консервативном лечении компрессионных переломов грудного отдела позвоночника использовали пневматический динамический реклинатор, разработанный сотрудниками кафедры, позволяющий проводить постоянную дозированную реклинацию в условиях операционной, палат интенсивной терапии и при перемещении больного в профильное отделение.
При неэффективности консервативных мероприятий проводилось оперативное вмешательство, которое осуществлялось из задне-боковых доступов и включало резекцию поврежденного тела позвонка и межтеловой спондилодез. Задняя фиксация осуществлялась металлическими фиксаторами так же, как и в предыдущей группе.
Повреждения поясничного отдела позвоночника в большинстве случаев (121-84,0%) наблюдались в верхне-поясничных сегментах, повреждение L3 позвонка было у 16 (11,1%) пациентов и L4 у 7 (4,9%). Перелома L5 позвонка мы не наблюдали (таблица 4).

Табл. 4

Повреждения поясничного отдела позвоночника

 Таб.4

Переломо-вывихи сопровождались клиникой поражения «конского хвоста», конуса и эпиконуса спинного мозга.
Методом выбора было оперативное лечение, включающее вправление вывиха и декомпрессию нервных структур. Методики аналогичны применяемым в нижнегрудном отделе позвоночника. Обязательным условием была фиксация смещенных сегментов металлическими фиксаторами.
Показания к оперативному лечению проникающих и компрессионных переломах тел позвонков такие же, как и при переломо-вывихах. Методики оперативного вмешательства аналогичны по сути. Здесь только отсутствовал вправляющий момент.
Консервативное лечение осуществлялось на реклинирующих гамаках (если позволяли условия) и пневматическом динамическом реклинаторе.
Травматические спондилолистезы в поясничном отделе наблюдались у 8 (5,5%) пациентов и были представлены спондилолистезом L3 - 2 случая и L4 -5. Спондилолистезы не сопровождались тяжелыми неврологическими расстройствами (небольшая гипостезия в дерматомах L3 и L4). Поэтому оперативное лечение было рекомендовано в отдаленном периоде.
В раннем периоде трудно прогнозировать дальнейшее развитие посттравматических изменений, степени восстановления утраченных функций. Об эффективности лечения в этот период мы можем судить по показателю летальности. Летальность в анализируемой группе составляла 11,5% (по данным И.И. Деребина, 1987 г. – 24,0% до 39%). Основной причиной летальности были шок, тяжелая черепно-мозговая травма, тромбоэмболия магистральных сосудов и инфаркты спинного мозга.
Выводы
Таким образом, на основании проведенного анализа мы пришли к выводу, что оперативная активность повреждений позвоночника именно в раннем периоде должна быть высокой, но обоснованной.
Одной из основных задач, которые решает оперативное лечение, является декомпрессия нервных структур и стабилизация поврежденного сегмента.
Патогенетически обоснованная тактика лечения снижает показатели летальности.