Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

О, с какой тоской
Птица из клетки глядит
На полет мотылька!

Принципы оказания помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника у больных с множественными и сочетанными травмами
Написав Н.И. Хвисюк, М.И. Завеля, В.Г. Рынденко А.Н. Хвисюк, С.В. Рынденко; г. Харьков   

Повреждения позвоночника относятся к категории тяжелых травм опорно-двигательного ап¬парата. Степень их тяжести значительно возрастает при сочетанных и множественных повреждениях. Подтверждением этого является высокий показатель летальности – от 6% до 30%. В литературных источниках отмечается рост показателей частоты повреждений позвоночника.

Так, если по данным В.В. Гориневской (1936) он был в пределах 0,23-0,33% из общего количества повреждений, то в конце XX века он составил 2,5-3%, а по данным судебно-медицинских источников доходит до 30% у всех погибших от травм. Это свидетельствует о том, что проблема повреждений позвоночника остается актуальной.
Материалом исследования послужили результаты анализа 450 историй болезни пациентов лечившихся в базовых отделениях кафедры по поводу травм позвоночника в сочетании с другими повреждениями опорно-двигательного аппарата или иных систем организма.
По нашим данным на каждый анализируемый случай в среднем приходилось 3,2 других повреждений.
При поступлении у 70% пострадавших был диагностирован травматический шок различной степени выраженности, поэтому весь диагностический процесс проводился на фоне противошоковых мероприятий.
Диагностика повреждений при политравме вызывает определенные трудности, обусловленные бессознательным состоянием больных, ретроградной амнезией, невозможностью оценки целого ряда объективных и субъективных симптомов. Поэтому основной принцип диагностики, по нашему мнению, должен заключаться в исключении повреждений отдельных систем. С этой целью мы широко используем инструментальные методы – рентгенографию, лапароцентез, лапароскопию, магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию, что позволяет значительно сократить количество диагностических оперативных вмешательств – лапаротомии, краниотомии.
Общеизвестно, что повреждения позвоночника с признаками повреждения спинного мозга требуют немедленных оперативных вмешательств. Откладывание оперативного вмешательства, на основании высокой степени риска из-за повреждений других органов и систем, не является оправданным. Реанимационно-анестезиологическая служба в настоящее время может создать условия для одномоментного или поочередного вмешательства на разных сегментах.
Оперативные вмешательства на позвоночнике осуществлены были у 49,5% больных, остальные пациенты лечились консервативными методами – одномоментное вправление, реклинация, фиксация различными корсетами.
При повреждениях шейного отдела позвоночника консервативное ортопедическое лечение проводилось в 46,6% случаев и оперативное в 53,4% . Фактически во всех случаях вывихов в дугоотросчатых суставах мы достигли вправления, однако удержать позвонки во вправленном состоянии не удалось у двух пациентов, которые впоследствии были прооперированы. Вправление транслигаментозных вывихов атланта также проводилось консервативно. Но здесь успех сопутствовал только в 33,3% случаев.
Во всех случаях взрывных переломов сопровождавшихся тяжелой неврологической симптоматикой проводились декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства. Мы считаем, что при этих повреждениях необходимо вмешательство не только на костных структурах позвоночного канала, но и ревизия спинного мозга с последующей пластикой дуральной оболочки (именно пластика, а не ушивание). Это обусловлено тем, что в последующем, при нарастании отека мозга, дуральная оболочка может играть роль компремирующего фактора. Вмешательство заканчивали стабилизирующим моментом. Нами разработан способ передней декомпрессии спинного мозга (патент Украины № 20665А). При проникающих повреждениях тел позвонков без неврологической симптоматики в раннем посттравматическом периоде проводилась фиксация ортезами. В последующем этим пациентам проводилось оперативное лечение, но в более позднем периоде, когда были решены проблемы повреждений других локализаций.
При повреждениях грудного отдела позвоночника консервативное лечение проводилось в 48,7% случаев, а в остальных оперативное. При консервативном лечении широко использовали пневматический динамический реклинатор, позволяющий проводить дозированную реклинацию в условиях реанимации и палат интенсивной терапии. Оперативное вмешательство включало ревизию позвоночного канала, резекцию тела позвонка из заднего или заднебокового доступа, межтеловой спондилодез и задний спондилодез металлическими фиксаторами.
Повреждения поясничного отдела позвоночника в большинстве случаев наблюдались в верхнепоясничных сегментах. Консервативное лечение проводилось в 55,6% случаев и включало одномоментную реклинацию либо репозицию на динамическом реклинаторе с последующей фиксацией гипсовым корсетом. Оперативное лечение (44,4% случаев) включало вправление переломо-вывихов, ревизию, декомпрессию сосудисто-нервных образований и стабилизацию скомпрометированного сегмента.
Летальность в постоперационном периоде составила 11,5%. Основной причиной смерти были тяжелые черепно-мозговые травмы, тромбоэмболии магистральных сосудов.