Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.

Клинико-патогенетичекие особенности головной боли у больных с отделенными последствиями боевых коммоционно-контузионных черепно-мозговых травм и посттравматическим стрессовым расстройством
Написав В.И. Тайцлин, М.С. Мелихов-Перепечь, О.И. Грищенко; г. Харьков   

Головная боль – один из частых и основных симптомов в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Особую группу составляют ЧМТ, полученные в результате боевых действий, которые в своём большинстве сочетаются с эмоционально-стрессовыми переживаниями, психическими расстройствами, выделенными как «посттравматический стрессовый синдром» (PTSD). Последний был включен в американскую диагностическую систематику DSM-III и в последнее десятилетие привлек к себе внимание клиницистов всего мира.

Синдром PTSD особенно часто встречается у ветеранов различных войн, а среди боевых повреждений с данной патологией наиболее часто сочетается с ЧМТ.
Под нашим наблюдением находилось 40 пациентов в возрасте от 20 до 29 лет – 21 человек, от 30 до 39 лет – 16 человек и от 40 до 49 лет – 3 человека, которые в прошлом при исполнении обязанностей, связанных со службой в вооруженных силах, МВД, КГБ перенесли боевые коммоционно-контузионные ЧМТ взрывной волной от разорвавшихся боеприпасов, а в дальнейшем в разные сроки у них развился синдром PTSD (основная группа – ОГ). После воздействия взрывной волной у всех пациентов отмечалась потеря сознания на непродолжительный период, при этом им была оказана медицинская (неквалифицированная) помощь в пределах боевых частей с последующим продолжением исполнения обязанностей.
У большинства обследуемых (31 человек) PTSD возникло не сразу после психотравмирующих событий, а спустя определенное время, как правило, после завершения боевых действий и возвращения в мирную обстановку. Обращение к невропатологу следовало через 3-5 лет после получения ЧМТ. Контрольную группу (КГ) составили 20 пациентов с отдаленными последствиями ЧМТ мирного времени. Обращение к невропатологу в контрольной группе следовало через 2-11 лет после травмы.
Методики обследования включали: клиническое неврологическое и психоневрологическое обследование больных, клинико-анамнестический опросник. Психологическое тестирование проводилось по оригинальной методике с целью выявления PTSD. Тест разработан на основании симптомов, характерных для PTSD, изложенных в классификации болезней DSM III-R (США).
Основанием для постановки диагноза PTSD у наших больных послужили пережитая в момент боевых действий психическая травма, тяжелый стресс, который в отдаленном периоде проявлялся в виде повторяющихся навязчивых воспоминаний, иногда в виде ярких, образных представлений (flashbacks), особенно у пациентов с височной локализацией ЧМТ (по типу de jе vu), сопровождающихся, как правило, подавленным настроением, угнетением, страхом, иногда – соматическими расстройствами. Также отмечались состояния отчуждения и апатии с утратой обычных интересов; устрашающие сновидения, связанные с предыдущими военными переживаниями; повышенная возбудимость, раздражительность, взрывчатость.
При сравнительной характеристике субъективных проявлений (жалоб) при боевых ЧМТ и ЧМТ мирного времени выявлены особенности. В структуре жалоб больных с боевыми ЧМТ доминировали боли ликворно-гипертензионного характера: распирающие, с ощущением давления на область глазниц, с тупой тяжестью в голове, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к яркому свету, громким звукам, резким запахам; раздражительностью; быстрой истощаемостью, снижением концентрации внимания, повышенной утомляемостью.
При ЧМТ мирного времени отмечались головные боли сосудистого характера. При гипертоническом типе такая боль чаще локализовалась в височной, лобно-височной или височно-теменной области, носила тупой, ноющий или ломящий характер, возникала в разное время дня и сопровождалась бледностью лица, иногда – несистемным головокружением, дурнотой, общей слабостью, недомоганием. При гипотоническом типе цефалгии чаще бывали пульсирующими, локализовались преимущественно в височно-теменной области, усиливались при эмоциональном или физическом напряжении, возникали по утрам, после утренней активации. Ни у одного больного с боевыми ЧМТ не отмечались боли по типу «невротического шлема», а также мигренозные цефалгии, тогда как при ЧМТ мирного времени они встречались более  у 56% больных  (Табл. 1).

Табл. 1

Сравнительная характеристика цефалгий у больных с последствиями боевых ЧМТ и PTSD и ЧМТ мирного времени

Таб.1 

При головной боли по типу «невротического шлема» (мышечного напряжения) больные жаловались на ощущение «сдавления головы извне», и «обруча» на голове; интенсивность её менялась в течение дня, ослабевала во время отдыха и расслабления, приема седативных средств, самомассажа головы.
Головные боли мигренозного характера, как правило, начинались с предвестников (раздражительность, беспокойство, подавленное настроение, иногда – изменение аппетита, жажда, сонливость), охватывали лобно-височно-глазничную область, чаще с одной стороны; были пульсирующими, распирающими, нарастающими, сопровождались непереносимостью резких сенсорных раздражителей (свет, звук, запах), отеком околоорбитальных и височных тканей, слезотечением из глаза на стороне боли, инъецированием сосудов конъюктивы, тошнотой, иногда рвотой.
У многих больных при боевых ЧМТ и ЧМТ мирного времени зарегистрированы сочетания характера цефалгий  ликворно-гипертензионные и мышечно-тонические.
У больных с боевыми ЧМТ наряду с головными болями отмечались эпилептиформные, генерализованные (по типу Grand mal) приступы, а также смешанные гипоталамические пароксизмы. Спектр пароксизмальных состояний при ЧМТ мирного времени был более разнообразным. Цервикокраниалгии встречались почти с одинаковой частотой у больных обеих групп и составляли значительный удельный вес в спектре жалоб. При цервикокраниалгиях боли начинались в шейно-затылочной области, были тупыми и распирающими, колющими и стреляющими, иногда – пульсирующими, чаще односторонними, усиливались при движениях и поворотах или неудобном положении головы, сопровождались «утомлением» или «затуманиванием» зрения, головокружением.
Снижение остроты зрения и гипосмии у больных с боевыми ЧМТ не отмечалось, тогда как у больных в контрольной группе (КГ) эти изменения имелись. У значительного количества больных обеих групп регистрировались дезорганизация взора, недостаточность акта конвергенции, симптом Гуревича-Манна, отечность языка. У больных с боевыми ЧМТ отсутствовали нистагм, атактическая походка и нарушения координации, тогда как в КГ эти явления отмечались достаточно часто. Чаще в КГ отмечались и патологические стопные знаки, тонусные нарушения, нарушения чувствительности.
Одинаково часто (27 % случаев) в обеих группах зарегистрировано наличие конвекситального арахноидита (чаще справа), а также внутренняя и наружная гидроцефалия (несколько чаще у больных с боевыми ЧМТ). Очаговые гемисферальные изменения по данным КТ регистрировались редко и не отмечены в группе больных с ОПЗЧМТ боевого характера.
Сравнительный анализ психоорганических синдромов, выявленных у больных обеих групп, показал, что наиболее часто встречалась посттравматическая астения. У большинства обследованных она сочеталась с депрессивными и ипохондрическими проявлениями, причем после боевых ЧМТ в сочетании с PTSD агрипнические расстройства выявлялись почти в 3 раза чаще, чем при ЧМТ мирного времени. Морбидные изменения личности отмечены у ¼ части больных обеих групп, причем после боевой ЧМТ их удельный вес выше, чем у больных контрольной группы.
Таким образом, выявлены клинико-патогенетические особенности головных болей у больных с ОПЗЧМТ боевого характера с PTSD и ОПЗЧМТ мирного времени. В первой группе преобладали ликворно-гипертензионные и сосудистые цефалгии. Во второй группе – головные боли мигренозного, невротического характера. Вертеброгенно обусловленные цервикокраниалгии встречались часто в обеих группах. У больных с ОПЗЧМТ боевого характера наблюдалась ликворно-гипертензионная симптоматика, гидроцефальные кризы, генерализованные эпилептические приступы, вегетативные нарушения. Среди психоорганических синдромов при ОПЗЧМТ боевого характера доминировали посттравматическая астения, агрипнические расстройства, морбитные изменения личности. Спектр объективных и субъективных проявлений головной боли при ОПЗЧМТ боевого характера с PTSD был менее разнообразным, чем таковой в КГ, что, по-видимому, отражает большую однородность возрастного и полового состава, физическую подготовленность, а также более жесткую систему организации регуляторных возможностей мозга.