Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Сливы весенний цвет
Дарит свой аромат человеку...
Тому, кто ветку сломал.

Дифференцированный подход к объему диагностических манипуляций и медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой
Написав А.И. Ромас, В.В. Сидоренко, П.В. Мельник; г. Харьков   

Несмотря на значительные достижения в развитии медицинской науки и улучшения качества оказания медицинской помощи в последние годы ХХ ст. черепно-мозговая травма остается медицинской проблемой с высоким уровнем смертности и инвалидности. В течение последних десятилетий частота черепно-мозговой травмы неуклонно увеличивается. Наибольшая частота

черепно-мозговой травмы (1,5-4 на 1000 населения) приходится на лиц молодого и среднего возраста. Общее число инвалидизированных больных при черепно-мозговой травме может сравниться с инвалидизацией больных перенесших инсульт. Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме остается на высоком уровне. Частота смерти от черепно-мозговой травмы – 9 на 100000 населения в год, что составляет 1% всех смертей. При этом 15-20% смертей встречается у лиц в возрасте от 3 до 35 лет. Таким образом, черепно-мозговая травма является не только медицинской, но и социальной проблемой, так как требует значительных экономических затрат как на собственно лечение, так и на социальную реабилитацию.
По нашему мнению, основной принцип медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой – индивидуальный подход, который учитывает общее состояние больного, данные неврологического статуса (в том числе уровень нарушения сознания), механизм травмы, возможную сопутствующую алкогольную интоксикацию, а так же тот факт, что черепно-мозговая травма часто может сопровождаться повреждением других органов и систем и требует привлечения специалистов других медицинских профилей. Принятие решения о приоритетности участия специалистов различного медицинского профиля должно быть основано непосредственно на оценке тяжести клинической картины.
При оказании специализированной медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой объем диагностических исследований и оказания медицинской помощи должны быть основаны на степени тяжести поражения головного мозга и риске развития внутричерепных осложнений, а не только на клиническом диагнозе. Мы это утверждаем, основываясь на нашем многолетнем опыте работы с нейротравматологическими больными. Состояние больных с легкой черепно-мозговой травмой (ушибы мягких тканей головы, лица, сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени), в течение первых 24 часов может ухудшиться в связи развитием внутричерепных осложнений (эпи-, субдуральные гематомы, очаги контузии, отек мозга), что соответственно существенно меняет клинический диагноз и тактику ведения больного.
По данным ряда авторов для сортировки больных с черепно-мозговой травмой необходимо использовать шкалу тяжести черепно-мозговой травмы, в основу которой положен уровень нарушения сознания, определяемый по Шкале Комы Глазко (ШКГ). По нашему мнению для определения объема диагностических мероприятий и тактики ведения больного, кроме установления степени тяжести черепно-мозговой травмы, крайне необходимо оценивать риск развития внутричерепных осложнений. Существует 3 степени риска развития внутричерепных осложнений.
1. Клинические симптомы низкого риска развития внутричерепных осложнений:
- умеренно выраженная головная боль;
- легкое головокружение;
- отсутствие элементов потери сознания в анамнезе;
- отсутствие неврологической симптоматики и локального статуса.
2. Клинические симптомы среднего риска развития внутричерепных осложнений:
- потеря сознания, снижение сознания связанного с травмой;
- неоднократные рвоты;
- нарастающая в динамике общемозговая симптоматика;
- отсутствие или недостаточная информация о механизме травмы;
- посттравматическая анте- и ретроградная амнезия;
-  посттравматические эпилептические припадки;
- тяжелая травма лицевого черепа;
- алкогольное опьянение;
- признаки перелома свода, основания черепа;
- возраст менее 2-х лет.
3. Клинические симптомы высокого риска развития внутричерепных осложнений:
- нарушение уровня сознания не связанное с употреблением алкоголя, наркотических веществ, лекарственных препаратов, обусловленное метаболическими нарушениями, эпилептическими приступами;
- очаговая неврологическая симптоматика;
- отрицательная динамика уровня сознания по ШКГ;
- открытая проникающая черепно-мозговая травма.
Больные с легкой черепно-мозговой травмой наиболее часто имеют низкий риск развития внутричерепных осложнений и, по мнению ряда авторов, проведение рентгенографии черепа им нецелесообразно, так как у 99,6% из них результаты краниографии отрицательны. По данным литературы линейный перелом черепа не требует специального лечения. Больные могут быть госпитализированы в 1 сутки только исключительно для динамического наблюдения (Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю., 1999). Данные пациенты не нуждаются в лечении. Наше мнение диаметрально противоположно. Основываясь на многолетнем практическом опыте работы с данным контингентом больных мы считаем целесообразным проведение краниографии больным с клиническими симптомами низкого риска развития внутричерепных осложнений при наличии локального статуса – ушибов, ссадин мягких тканей головы, что в диагностическом аспекте снижает уровень медицинской ошибки. Больные с линейным переломом свода черепа в обязательном порядке должны госпитализироваться в специализированные нейрохирургические отделения для прицельного динамического наблюдения и обследоваться. Мы считаем, что вышеуказанную группу больных необходимо относить к группе со средним риском развития внутричерепных осложнений, так как зачастую линейный перелом свода черепа сопровождается серьезными внутричерепными осложнениями в виде ушибов головного мозга с очагами корковых контузий, субарахноидальными кровоизлияниями различной степени выраженности, эпидуральными и субдуральными гематомами, ликвореей с развитием в последующем менингита.
Объем диагностических исследований при черепно-мозговой травме легкой степени:
1. Сбор анамнеза.
2. Исследование неврологического статуса.
3. Рентгенография костей черепа.
4. ЭХОЭГ.
Больные с черепно-мозговой травмой легкой степени не нуждаются в лечении в специализированном нейрохирургическом отделении, медицинская помощь после консультации нейрохирурга может оказываться невропатологом поликлиники. В сомнительных случаях, а также при необходимости решения правовых вопросов целесообразна госпитализация в нейрохирургическое отделение сроком до 3-5 суток для дообследования (включая осмотр нейроофтальмолога, отоневролога, невропатолога, ЭЭГ, РЭГ) и динамического наблюдения.

Объем диагностических исследований при черепно-мозговой травме средней степени:
1. Сбор анамнеза.
2. Исследование неврологического статуса.
3. Рентгенография костей черепа (по мнению ряда авторов, проведение рентгенографии черепа рекомендуется только при нечетких клинических симптомах, указывающих на перелом основания черепа, либо при возникновении правовых вопросов).
4. ЭХОЭГ.
5. Уровень алкоголя в крови (при наличии клинических признаков).
6. ЭЭГ.
7. КТ головного мозга, является методом выбора диагностики.
Клиническое исследование может не выявить внутричерепных нарушений. В последующем данные больные могут нуждаться в хирургической коррекции, что наблюдается по данным литературы у 8-46% случаев.
При нормальных результатах КТ-исследования состояние больных как правило улучшается в течение первых суток, при отрицательной динамике процесса показано контрольное КТ- сканирование.
Объем и тактика оказания медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой средней степени:
1. Госпитализация больного в специализированное нейрохирургическое отделение для наблюдения за его клиническим состоянием с целью предотвращения развития внутричерепных осложнений. Клинически это может проявляться ухудшением неврологического статуса и снижением уровня сознания. Это необходимо для хирургической коррекции в случае развития вышеуказанных внутричерепных осложнений.
2. Медикаментозная терапия (восстановительная, симптоматическая, противосудорожная), физиотерапевтическое лечение.
3. Оперативное лечение (при наличии показаний).
4. Контрольное обследование больного, включая КТ-головного мозга при наличии соответствующих показаний.
При высоком риске развития внутричерепных осложнений больного необходимо вести по стандарту черепно-мозговой травмы тяжелой степени.
Объем диагностических исследований и объем оказания медицинской помощи больным при черепно-мозговой травме тяжелой степени:
1. Госпитализация в отделение нейрореанимации.
2. Проведение полного комплекса диагностических мероприятий указанных в предыдущих пунктах.
3. Общее клиническое исследование специалистами различных медицинских профилей для исключения поражения других органов и систем, с учетом показаний –  дополнительные рентгенологические исследования других органов.
4. Сердечно-дыхательная стабилизация: интубация трахеи, нормализация АД, установление катетеров (подключичного, мочевыводящего, назогастральной трубки).
5. Неотложные мероприятия при сочетанных повреждениях (дренирование грудной полости, парацентез брюшной полости и прочие мероприятия с учетом показаний).
6. Неотложная интенсивная терапия отека головного мозга.
7. Оперативное лечение (по показаниям с учетом диагностических аспектов).
Наш опыт практической работы последних 10 лет на базе Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи позволил внедрить, опробовать, оценить эффективность современных международных стандартов диагностики и лечения больных с черепно-мозговой травмой и усовершенствовать их. Это позволило улучшить ряд показателей работы ургентной нейрохирургической клиники, в частности, увеличить оборот койки, уменьшить сроки лечения больных, снизить показатель дооперационного койко-дня, показатель до и послеоперационной летальности, а также показатель инвалидизации пострадавших.