Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Человек ближе всего к совершенству в те моменты, когда он заполняет анкету при поступлении на работу.

Особенности реанимационно-анестезиологического обеспечения больных с политравмой
Написав О.В. Усенко, А.Ю. Павленко, А.В. Белецкий, В.Ф. Лысенко, Д.Ю. Альгин, Ю.В. Волкова; г. Харьков   

Несмотря на многообразие клинических форм сочетанных повреждений у больных находящихся на лечении в отделении политравмы, их можно объединить в одну большую групп - в 100% случаев это больные травматической болезнью.

И.В. Давыдовский определил сущность травматической болезни как эволюционно закрепленный циклический многофакторный ответ организма на травму, характеризующийся качественно новыми изменениями в функционировании систем гомеостаза, конечная цель которого заключается в регенерации. В своей практической работе мы придерживаемся классификации форм и периодов травматической болезни И.И. Дерябина, О.С. Насонкина, 1987 г.
Все пострадавшие, вне зависимости от сроков госпитализации, поступают в отделение в остром периоде травматической болезни. Состояние их, как правило, от средне - до крайне тяжелого. Многообразие клинических форм определяется совокупностью повреждений органов и систем, а также разнообразными повреждающими факторами. В подавляющем большинстве случаев мы имеем дело с множественными или сочетанными повреждениями. Изолированные травмы тоже имеют место в структуре повреждений у больных, их наличие обусловлено либо невозможностью исключить сочетанность повреждения при поступлении в стационар, либо нетранспортабельностью пострадавшего в силу тяжести состояния и особенностей травмы.
Реанимационно-анестезиологическое обеспечение больных с политравмой должно начинаться в предельно ранние сроки, носить активный комплексный характер и быть преемственным на всех этапах лечения, которое можно разделить на:
1. Догоспитальный
2. Стационарный: – реанимационный зал;
                               – операционная;
                               – палата интенсивной терапии.
Первый этап начинается на месте происшествия, продолжается во время транспортировки и включает следующие мероприятия:
- восстановление проходимости дыхательных путей;
- обеспечение максимально адекватного газообмена;
- временная остановка наружного кровотечения;
- коррекция гиповолемии и гемодинамических расстройств;
- обезболивание;
- транспортная иммобилизация;
- непрерывный мониторинг жизненно важных функций, как можно более быстрая эвакуации пострадавшего в специализированный стационар.
Правильная организация реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе в значительной мере обусловливает характер течения не только шокового периода, но и травматической болезни в целом.
Стационарный этап помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями начинается непосредственно в специализированном стационаре.
В зависимости от характера тяжести повреждений больной поступает в отделение чаще всего в состоянии травматического шока. Согласно современной концепции шок рассматривают как патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм экстремальных факторов, сопровождающееся активацией адаптивных, компенсаторных и защитных механизмов гомеостаза, и характеризующееся лимитированием тканевого метаболизма неэффективным кровообращением. Безусловно, шок полиэтиологичен. Различные сочетания шокогенных факторов, индивидуальная реактивность и резистентность организма порождает множество вариантов течения шока.
В настоящее время наиболее удобна для клиники патогенетическая классификация шока (С.И. Рябов, 1978), согласно которой различают:
- Компенсированный шок.
- Декомпенсированный шок:  
       а) обратимый
       в) необратимый (рефракторный).
Пострадавшие с политравмой, находящиеся в состоянии шока - наиболее тяжелая в анестезиологическом аспекте категория больных. Правильная организация и своевременность противошоковых мероприятий является залогом успеха в лечении травматической болезни и дальнейшей реабилитации.
В связи с этим лечебный процесс по оказанию медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в больнице скорой помощи г. Харькова организован таким образом, что уже при поступлении в приёмное отделение больному могут быть оказаны реанимационно-анестезиологические мероприятия, без которых невозможны дальнейшие этапы оказания помощи. Последние осуществляются с участием опытного врача-анестезиолога в пределах реанимационного зала, после чего больной для дальнейшего наблюдения и лечения транспортируется в операционную. В случаях, когда хирургическая тактика является определяющей в лечебном подходе в отношении данного пострадавшего, он, минуя реанимационный зал, подается непосредственно в операционную, где и осуществляются все хирургические манипуляции параллельно с анестезиологическим обеспечением; неразрывно с ним связана срочная и наиболее полная диагностика.
При всём многообразии новейших методов исследования в клинике политравмы чаще приходится ориентироваться на данные осмотра и общепринятые методики обследования, когда хирургическая тактика приобретает лечебно-диагностический характер.
Хотелось бы более полно остановиться на особенностях анестезиологического обеспечения операционного этапа. В первую очередь, он включает борьбу с острыми нарушениями дыхания кровообращения, оптимизацию метаболизма, адекватное обезболивание.
Выбор анестезиологического обеспечения больных с политравмой определяется:
1. Локализацией и степенью повреждений анатомо-функциональных образований.
2. Компенсаторно-адаптивными возможностями функциональных систем организма, которые зависят от возраста больного, характера повреждений, наличием преморбидной патологии.
3. Объемом и срочностью хирургической коррекции.
При этом анестезиологическое пособие должно преследовать следующие цели:
1. Обеспечить адекватную антиноцицептивную защиту.
2. Стабилизировать функции основных систем жизнеобеспечения организма.
3. Способствовать оптимизации процессов репарации и саногенеза.
В условиях отделения политравмы мы стараемся применить максимально индивидуальный подход в плане обеспечения анестезии, используя как общую анестезию, так и регионарные методы обезболивания.
За 6-ти летний период существования службы анестезиологии отделения политравмы отмечается увеличение как общего количества проведенных анестезий, так и разнообразие методик обезболивания. Данный факт свидетельствует о том, что анестезиологическое пособие у больных с политравмой является творческим процессом, требующим от врача высокого профессионализма, умения четко ориентироваться в любой клинической ситуации, способности к научному поиску и рациональному противостоянию укоренившимся догмам. Отмечается четкая тенденция к увеличению удельного веса регионарных методов обезболивания (особенно интратекальной анестезии), что объясняется доминирующим представительством скелетной травмы как изолированной, так и сочетанной.
Регионарная анестезия обеспечивает наиболее оптимальные условия для хирургической коррекции, не оказывая дезорганизующего влияния на основные гомеостатические системы организма. Последнее особенно актуально у больных, находящихся в состоянии травматического шока. Клинический опыт показывает, что на фоне адекватной и сбалансированной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) регионарная анестезия является методом выбора у больных с высокой степенью риска, в том числе у пострадавших с травматическим шоком в фазе компенсации. Целью ИТТ является устранение гиповолемии, стабилизация параметров центральной гемодинамики и обеспечение оптимальной тканевой перфузии, что основывается н принципе многокомпонентности кровевосполнения. Это предполагает избирательное устранение патогенетических нарушений гомеостаза по ходу ликвидации дефицита различных фракций крови. В качестве гемокорректоров гемодинамического действия наиболее эффективным оказались препараты гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол). Обладая более выраженными анемическими и реологическими свойствами, эти препараты лишены побочных эффектов свойственных декстранам.
Среди методов общей анестезии у больных с политравмой наиболее рациональным являете внутривенный программированный (ГОМК-кетаминовый) наркоз. Предложенное сочетание позволяет оптимизировать параметры центральной гемодинамики, обеспечить достаточный уровень антиноцицептивной защиты и потенцирует адапционно-компенсаторные возможности организма в условиях шока.
Особенности течения травматической болезни у пострадавших с торакальной травмой потребовали внедрения новых технологий. Последние представлены субплевральной анестезией, которая практикуется в отделении политравмы ХГКБСНП с апреля 2002 года. Впервые данная методика была предложена Е.А. Вагнером, А.Т Матвеевым, В.С Заугольниковым и В.М. Субботиным в 1986 году с целью обеспечения обезболивания у больных во время операций на органах грудной клетки. Однако клинические наблюдения показывают, что этот вид регионарной анестезии может быть с успехом применён и у больных с сочетанной торакальной травмой. Следует отметить, что среди показаний к субплевральной анестезии является синдром острого легочного повреждения (СОЛП), который сопровождается бронхиолоспазмом и легочной гипоксической вазоконстрикцией.
Методы и динамика анестезиологического обеспечения представлены в таблице 1.

Табл. 1

Методы и динамика анестезиологического обеспечения

Таб.1 

По окончании хирургической коррекции больной переводится в ПИТ отделения политравмы. Здесь существуют возможности для дальнейшего протезирования жизненно важных функций, продолжается борьба с шоком и полиорганной дисфункцией. Критериями перевода в ПИТ являются: острые нарушения функции внешнего дыхания, необходимость продленной ИВЛ; декомпенсация центральной гемодинамики (декомпенсированный травматическнй шок, ушиб сердца с нарушением его насосной функции и ритма, ТЭЛА, гиповолемия), острая печеночная и/или почечная недостаточность, нарушение функций центральной нервной системы (тяжёлая черепно-мозговая травма, кома любой этиологии, судорожный синдром), комбинированная травма с нарушением витальных функций (электротравма, ожоги, холодовая травма); динамический мониторинг витальных функций у больных с сочетанной травмой, представляющих определенные сложности в диагностическом плане.
Необходимо четко разграничивать отдельные элементы работы в ПИТ:
- интенсивное наблюдение;
- интенсивный уход;
- собственно интенсивная терапия и реанимационные мероприятия.
Следует отметить, что своевременность, адекватность и интенсификация лечебно процесса, а также преемственность работы в цепочке: догоспитальный этап – операционная – ПИТ – палата реабилитации обеспечивают наиболее благоприятное течение травматической болезни у больных с сочетанной травмой. Данный факт объясняет сокращение сроков пребывания больных в ПИТ, что обусловливает увеличение пропускной способности отделения и снижение летальности (см. таблицу 2).

Табл. 2

Лечебная нагрузка в палатах реанимации и интенсивной терапии

 Таб.2

В заключении хотелось бы обозначить наметившиеся пути усовершенствования реанимационно-анестезиологического обеспечения больных с политравмой:
1. Максимально раннее оказание специализированной реанимационно-анестезиологической помощи больным с сочетанной травмой, как на месте происшествия, так и на этапах эвакуации. Создание программ лечебных мероприятий применительно к больным с политравмой с целью оптимизации догоспитального этапа.
2. Разработка алгоритмов диагностического поиска и концептуальных схем интенсивной терапии у больных с сочетанной травмой в соответствии с принципами своевременности и преемственности.
3. Внедрение новых методов реанимационно-анестезиологического обеспечения у больных с политравмой на основе принципа индивидуального подхода в зависимости от характера и тяжести повреждений.
4. Совершенствование учебно-методической работы с врачами-интернами и врачами смежных специальностей, расширение научно-теоретической базы и практического профессионализма врачей отделения политравмы.