Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.

Очередность и сроки оказания помощи больным с политравмой
Написав В.В. Бойко, В.Г. Рынденко, В.И. Щербаков, Стефан Табири; г. Харьков   

Неотложная хирургическая помощь больным с сочетанной черепно-мозговой, полостной и скелетной травмой в Харьковском регионе оказывается функциональным объединением «Политравма», в который входят медицинский комплекс городской клинической больницы скорой медицинской помощи, институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, кафедры Харьковского государственного медицинского университета и Харьковской академии последипломного образования.

 Анализ работы специализированного отделения политравмы ГКБСНМП на протяжении 10 лет показал, что большая часть пострадавших поступает в результате дорожжно-транспортных происшествий и кататравм. Среди причин инвалидности среди пострадавших ведущими являются повреждения опорно-двигательной системы и краниоспинальная травма.
Лечение пострадавших с сочетанной травмой, в первые часы и дни, направлено на сохранение жизни больного. При хирургическом лечении пострадавших с политравмой ранняя стабилизация переломов, произведенная в соответствии с современной концепцией, является важным фактором достижения этой цели. Очередность, сроки и объем оказания помощи больным с политравмой регламентированы имеющимися повреждениями.
Основной причиной диагностических ошибок и неудовлетворительных результатов лечения у больных с политравмой связано либо с отсутствием или несоблюдением чёткой структуры диагностического поиска и тактики оказания помощи этим больным.
Общепринятой считается следующая структура диагностического поиска (алгоритма) при сочетанной травме:
1. Установление опасных для жизни осложнений, которые необходимо устранить немедленно;
2. Определение тяжести общего состояния больного (шкала СRАМS, Trauma Score, Revised Trauma Score, Шкала Glasgow, Шоковый индекс, индексы ВМА);
3. Выявление доминирующего повреждения и определение его роли в тяжести состояния пострадавшего;
4. Диагностика повреждений, отягощающих течение доминирующей травмы.
В первую очередь производили экстренные операции, направленные на спасение жизни при массивных наружных и внутренних кровотечениях, разрывах мочевого пузыря; дренирующие операции с целью устранения патологического давления в полостях (пневмоторакс, гемоторакс, тампонада сердечной сумки, компрессия мозга); при открытых переломах осуществляли закрытие ран стерильными повязками, при закрытых переломах – иммобилизацию с помощью шин, при вывихах – вправление.
После стабилизации витальных функций, в первые сутки после травмы, выполняли операции по поводу подострых субдуральных гематом при повреждении магистральных сосудов, хирургическую обработку ран лицевого черепа Тактика лечения переломов в этом периоде была следующей:
- внешняя фиксация при нестабильных повреждениях тазового кольца:
- хирургическая обработка открытых переломов костей и открытых повреждений суставов;
- фасциотомия при компартмент синдроме;
- ампутация нежизнеспособных частей конечности;
- остеосинтез при переломах бедра и множественных переломах;
- наложение аппарата внешней фиксации при переломах;
- стабилизация позвоночника при нестабильных повреждениях.
Время между 2-4 сутками неблагоприятно для хирургических операций из-за системной воспалительной реакции, поэтому выполнение остеосинтеза считаем противопоказанным.
В период между 5-10 днями, во время, так называемого, «окна благоприятствования» выполняли операции по поводу переломов лицевого черепа, челюстей; травм уха-горла-носа, раннее наложение первичных швов; остеосинтез закрытых переломов, смену метода стабилизации открытых переломов.
На 2-3 неделе выполнялись пластическое закрытие раны и реконструктивные вмешательства, а также операции, связанные с осложнениями.
Решение о возможности выполнения остеосинтеза принимали после оценки тяжести травмы и прогнозирования результата лечения на основе известных шкал ISS, SCG, PTS. Применение шкал давало возможность прогнозировать летальный исход, сформулировать показания к операции, выбрать средство фиксации, разработать принципы реабилитации.
В отделении политравмы Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи за период 2001- 2002 г. выполнено 535 остеосинтезов при переломах крупных сегментов и таза. Из них погружной остеосинтез (интрамедуллярный и накостный) у 264 пострадавших, внеочаговый остеосинтез (аппараты внеочаговой фиксации на основе стержней, аппараты Илизарова) - у 271 пациента.
Стабилизацию переломов в первые сутки после травмы выполнили 82% пациентам. Отсроченный остеосинтез во время «окна благоприятствования» выполнили 13%, через 2-3 недели после травмы 5% пострадавшим.
Чем тяжелее политравма, тем более показанным считали мало или минимально инвазивный остеосинтез: при тяжести травмы до 25 баллов по шкале ISS, как правило, выполняли традиционный остеосинтез, от 25 до 40 баллов – малоинвазивный, свыше 25 баллов – минимальноинвазивный.
Ближайшие результаты лечения переломов (на момент выписки) изучены у всех 535 пострадавших. Глубокое нагноение мягких тканей (при открытых переломах) отмечено у 7 пациентов, поверхностные некрозы мягких тканей – у 17, воспалительные процессы различной степени тяжести вокруг спиц (стержней) – у 15 больных.
Успех лечения пострадавших с сочетанными травмами зависит от разработки и внедрения в практику схем и алгоритмов приоритетности лечения отдельных травм, четкого определения показаний к операции и выбора времени. Метод стабилизации переломов определяется тяжестью состояния больного.