Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

О, с какой тоской
Птица из клетки глядит
На полет мотылька!

Организационные принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой
Написав В.В. Зборомирский, Ю.Ф. Малиновский, Н.Е. Полищук, Н.Н. Барамия, Я.Л. Заруцкий, В.И. Никишаев, Г.Г. Рощин, Л.Н. Анкин, Ф.Н. Новиков; г. Киев   

Состояние медицинского обеспечения г. Киева свидетельствует о том, что,  несмотря на достаточное количество врачебных кадров и госпитальных коек сохраняется дефицит на некоторые виды специализированной помощи и, в первую очередь, при политравме. В структуре травм мирного времени доля множественных и сочетанных повреждений

достигает 12-15%. Сохраняется тенденция к увеличению тяжести и количества сочетанных травм двух и более анатомо-функциональных областей. Оценивая реальную эффективность всех звеньев, которые обеспечивают оказание помощи при травмах, мы увидели, что изменившиеся «новые» задачи пытаемся решать на базе «старых» организационно-штатных структур. В связи с этим пришли к выводу о необходимости реорганизации системы оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи с акцентом на поддержание витальных функций и выполнение необходимых оперативных вмешательств в остром периоде травматической болезни.
Политравма  один из самых тяжелых видов множественной и сочетанной травмы, которая в 85% случаев сопровождается травматическим шоком, является, в равной мере, как хирургической, так и анестезиолого-реаниматологической проблемой при решении которой, оперативное вмешательство выступает в качестве ценрального этапа всей лечебно-диагностической программы.
Под политравмой мы понимаем тяжелые полиорганные и полиситемные повреждения при которых возникает синдром взаимного отягощения. Он характеризуется стертостью или отсутствием типичной симптоматики повреждений, большим количеством (до 55%) осложнений, нестойкой компенсацией состояния, а также срочной необходимостью адекватных лечебных мероприятий.
Для решения данной проблемы в Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи создано отделение политравмы на базе которого функционируют Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, а также кафедра военной хирургии Украинской военно-медицинской академии.
Ежегодное увеличение количества поступающих больных с политравмой, рост удельного веса тяжелой травмы, накопление опыта привело к необходимости определения приоритетных направлений реорганизации работы больницы с целью создания функциональных подразделений под решаемые задачи. Рассматривалось два альтернативных варианта:
 радикальный (революционный), требующий капитальных вложений, изменения нормативной базы работы, нового оборудования и организационно-штатной структуры учреждения;
 поэтапный (эволюционный), предусматривающий использование существующей нормативной базы, организационно-штатной структуры, помещений и оборудования.
В условиях несовершенства сегодняшних экономических механизмов управления, необходимости использования дорогостоящего оборудования и медикаментов, труда высококвалифицированных специалистов – был выбран поэтапный вариант.
На первом этапе, была изменена структура и организация работы приемного отделения, развернута противошоковая палата, оптимизирована работа расположенных рядом операционных, отделения реанимации и интенсивной терапии, а также подходы к планированию работы в целом.
На втором этапе планируется изменить структуру дежурных хирургических бригад и развернуть блок травмы – самостоятельное функциональное подразделение на правах отделения, которое будет размещаться на первом этаже больницы и решать задачу оказания исчерпывающей квалифицированной и специализированной помощи пострадавшим с травмами, в т.ч. с политравмой, в остром периоде травматической болезни. В составе блока планируется развернуть: основные функциональные помещения (реанимационно-диагностический и 4 операционных зала, предоперационные и послеоперационные палаты интенсивной терапии); вспомогательные помещения (манипуляционная, рентген и клиническая лаборатории, банк крови и инфузионных сред, комната санобработки); бытовые и подсобные помещения. Разработана организационно-штатная структура и порядок работы блока, который предусматривает наличие постоянного и переменного врачебного состава.
На третьем этапе – создать центр травмы (клинику хирургии повреждений) с задачей организовать полный технологический цикл лечения пострадавших с травматическими повреждениями от момента поступления до исхода. В составе центра предусмотреть: блок травмы, отделения нейротравмы, торакоабдоминальной и скелетной травмы с соответствующей организационно-штатной структурой и оснащением.
На основе многолетнего опыта лечения политравм (более 6500 случаев), исходя из существующей структуры лечебного учреждения, сформулированы следующие организационные принципы лечебно-диагностического процесса при политравме:
I. В приемное отделение с места происшествия пострадавшие доставляются бригадами скорой медицинской помощи, попутным транспортом, а также в результате самообращений после получения ими само- и взаимопомощи, доврачебной, первой врачебной догоспитальной медицинской помощи.
II. Все больные, которые поступают в приемное отделение, делятся на 3 самостоятельных потока (травмы, хирургические заболевания и неотложные состояния в т.ч. острые отравления). В соответствии с потоками определяется состав основных дежурных бригад (бригады травмы, хирургическая и неотложных состояний).
III. Бригаду травмы возглавляет ответственный политравматолог который отвечает за организацию оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи пострадавшим с изолированными, множественными и сочетанными травмами. В состав бригады должны быть включены политравматологи, анестезиологи, нейрохирурги, травматологи.
IV. Количественный состав бригады должен определяться в соответствии с общим количеством и графиком поступления пострадавших с травмами в течение суток. По данным КГК БСМП, ежедневно в приемное отделение обращается около 40-50 травмированых (без учета пациентов травмпункта и отделения спецтравмы) из них 20-30 госпитализируется в отделения больницы. Политравма составляет около 40% госпитализированных и им выполняется от 10 до 15 операций, из которых 70-80% по неотложным показаниям, в том числе 40-50% под наркозом. Следует отметить, что с 800 до 1800 в приемное отделение поступает 25-30% пострадавших, а с 1800 до 800 – 70-75%.
V. Сортировка и экстренная диагностика осуществляется одновременно в приемном отделении, противошоковой палате, операционной или других функциональных подразделениях в зависимости от тяжести травмы под непосредственным руководством ответственного политравматолога.
VI. Оценка тяжести и определение срочности, последовательности и объема оперативных вмешательств осуществляется одновременно с проведением лечебно-диагностических мероприятий и основывается на общепринятых шкалах оценки тяжести травмы (шкалы Глазго, PTS, ISS, TS, SABS и др. [6,7]) и выражается в баллах.
VII. Оперативные вмешательства выполняются в строго определенной последовательности в зависимости от локализации, характера и тяжести доминирующего повреждения. Как правило, вначале выполняют полостные операции с целью остановки продолжающегося кровотечения, затем вмешательства на черепе и головном мозге, после чего возможны операции при скелетной травме. Целесообразно все необходимые вмешательства, на разных анатомо-функциональных областях, выполнять в условиях одной операционной.
VIII. Послеоперационное лечение проводится в отделении интенсивной терапии, направленное на восстановление жизненных функций организма и постоянства гомеостаза.
IX. Плановое лечение осуществляется в профильных отделениях (политравмы, нейротравмы, травматологии) лечащими врачами под руководством заведующих отделениями до заживления операционных ран и устранения угрозы для жизни пострадавших.
X. Дальнейшая реабилитация осуществляется амбулаторно под наблюдением специалистов больницы, поликлиник по месту жительства, а также, в случае необходимости других лечебных учреждений.
Учитывая, что на исход лечения тяжелых множественных и сочетанных травм, влияет не только организация лечебного процесса, но и фактор времени, поэтому сортировка, диагностика, оценка тяжести, определение хирургической тактики и выполнение лечебно-диагностических манипуляций должны выполняться в параллельном режиме – одновременно. Нами предложен алгоритм сортировки, диагностики и оказания хирургической помощи в зависимости от степени тяжести повреждений у пострадавших с политравмой, который предлагаем Вашему вниманию.
Поступившие с повреждениями распределяются на следующие сортировочные группы:
1- пострадавшие в терминальном состоянии (клиника травматического шока IV степени);
2- пострадавшие в тяжелом состоянии, с нарушением витальных функций и угрозой для жизни на всех этапах лечения политравмы (клиника шока III-IV степени);
3- пострадавшие в тяжелом состоянии без нарушения витальных функций (клиника травматического шока I-II степени);
4- больные с легкими и средней тяжести травмами, стабильном состоянии, без клиники шока;
5- лица в состоянии алкогольного или наркотического опьянения без клиники травматического шока.
Пострадавшие 1-2-й сортировочных групп доставляются непосредственно в операционную (реанимационно-диагностичнский зал блока травмы) где им наряду с противошоковыми и диагностическими мероприятиями выполняются лечебно-диагностические манипуляции (торакопункция, торакоцентез, лапароцентез и др.). После постановки предварительного диагноза определяется место, объем и последовательность выполнения оперативных вмешательств. В некоторых случаях, когда операция выполняется по немедленным показаниям, диагностические мероприятия могут выполняться в ходе вмешательства или после него. После операции больные доставляются в отделение интенсивной терапии блока травмы.
Пострадавшие 3-й сортировочной группы доставляются непосредственно в противошоковую (реанимационно-диагностичнский зал), где им выполняются противошоковые и диагностические мероприятия, после которых больные доставляются в операционную или предоперационное отделение интенсивной терапии блока травмы.
Пострадавшие 4-й сортировочной группы поступают в приемное отделение, где осматриваются специалистами по профилю травмы, при необходимости им оказывается помощь в операционной, перевязочной и они направляются в профильное отделение, травмпункт или на амбулаторное лечение.
Пострадавшие 5-й сортировочной группы доставляются в отделение спецтравмы, где им оказывают необходимую медицинскую помощь. По показаниям больные осматриваются специалистами, выполняются лечебно-диагностические мероприятия и в случае необходимости они переводятся в профильные отделения.
Таким образом, изложенные организационные принципы диагностики и лечения изолированных, множественных и сочетанных травм, основанные на многолетнем опыте работы, позволяют улучшить результаты лечения больных с политравмой (снизить летальность с 36,9% в 1985-1990гг. до 30,45% в 1995-1999 гг.). Оказание  квалифицированой и специализированой хирургической помощи при политравме возможно только в современных, хорошо оснащенных центрах, с организационной структурой, которая обеспечивает высоко технологичный процесс лечения пострадавших с тяжелыми множественными и сочетанными травмами.

Рис.1